1

VISI
Menghasilakn Lulusan Ahli Madya Keperawatan Yang Kompoten Unggal
Dan Berkarakter Berbasis Masyarakat Pesisisr Tabun 2024

MISI
1. Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran di bidang keperawatan
melalui penerapan kurikulum berbasis KKNI dengan keunggulan
berhasis masyarakat pesisir
2. Melaksanakan Penelitian di bidang keperawatan dan kesehatan
berdasarkan substansi keilmuan keperawatan dan kesehatan pada
masyarakat pesisir
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam
penerapan iptek dan teknologi tepat guna bagi masyarakat di bidang
keperawatan dan kesehatan pada masyarakat pesisir.
4. Meningkatkan jalinan kerja sama dengan stakeholder baik ditingkat
regional, nasional dan internasional.
 2

KATA PENGANTAR

Patutlah kita panjatkan puji dan syukur ke Hadirat TUHAN Yang Maha Esa, atas
limpahan rahmat-NYA bagi kita, sehingga panduan praktik klinik Keperawatan Medikal
Bedah I ini dapat disusun dan terselesaikan dengan baik.
Panduan praktik klinik ini merupakan acuan bagi pembimbing maupun terbimbing
(mahasiswa) dalam proses belajar praktik di lahan untuk memperoleh pengalaman dan
penerapan ketrampilan asuhan keperawatan untuk menyelesaikan masalah
kesehatan/keperawatan klien.
Kami sangat mengharapkan tanggapan balik dari pengguna panduan ini, maupun
praktisi keperawatan lainnya untuk melengkapi panduan ini.

Langgur, 2022
Tim Keperawatan Medikal Bedah I
 3

BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi Umum
Keperawatan Medikal Bedah I merupakan salah satu mata ajar yang terdapat
dalam Mata Kuliah Program Diploma Keperawatan. Bentuk pengalaman belajar di
mata ajar Keperawatan Medikal Bedah I adalah pengalaman belajar praktik klinik di
ruang rawat inap pada rumah sakit.
Setelah mengikuti praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah I, mahasiswa
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial kultural
dan spritual yang menjamin keselamatan klien, sesuai standar asuhan keperawatan,
mampu mengelola asuhan keperawatan sesuai kewenangan klinis, menyelesaikan
pekerjaan berlingkup luas dengan mengganalisis data serta metode yang sesuai dan
dipilih dari metode beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan
menganalisis data, menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur.
Mata ajar Keperawatan Medikal Bedah I dipelajari oleh mahasiswa Prodi
Keperawatan Tual pada semester III untuk teori di kelas dan Praktikum di klinik pada
semester IV dengan jumlah kredit praktik sebanyak 1 SKS dari total 3 SKS (T: 2, P:
1).

B. Deskripsi Mata Ajar.

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I pada Semester IV dan sebagai
pendukung kegiatan Perkuliahan Keperawatan Medikal Bedah I.
Fokus praktek klinik ini pada penerapan konsep-konsep dan prinsip yang
diperlukan untuk mengkaji merencanakan, serta melaksanakan asuhan keperawatan
pada pasien gangguan kebutuhan Oksigen akibat patologis Sistem Pernapasan, dan
Sistem Kardiovaskuler, gangguan kebutuhan Cairan patologis Sistem Perkemihan
dan Metabolik Endokrin, gangguan kebutuhan Nutrisi patologis Sistem Pencernaan
dan metabolik Endokris, gangguan kebutuhan eliminasi patologis sistem Pencernaan
dan Perkemihan serta tindakan prosedural keperawatan. Sehingga tercapai tujuan
dari proses pembelajaran klinik yaitu agar mahasiswa mendapatkan pengalaman
nyata dalam melaksanakan praktek keperawatan secara terencana, benar dan
terarah sesuai dengan prinsip dan etika profesi keperawatan.
Mahasiswa juga diharapkan mampu mengembangkan kemampuan kognitif,
psikomotor dan sikap (attitude), serta mampu bekerja sama dengan anggota profesi
keperawatan dan antar profesi kesehatan lainnya.
Untuk mencapai tujuan di atas perlu dibuat suatu buku pedoman penilaian
pengalaman belajar klinik Keperawatan Medikal Bedah, sehingga memudahkan bagi
mahasiswa dalam melaksanakan praktek klinik dan memudahkan bagi pembimbing
dalam melaksanakan penilaian.
 4

BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan Pembelajaran Praktik

1. Tujuan Umum.
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah, mahasiswa lebih
memahami dan mampu melaksanakan Asuhan Keperawatan Profesional pada klien
semua tingkat usia yang mengalami gangguan pada sistem pernapasan, sistem
kardiovaskuler, sistem perkemihan, pencernaan dan Metabolik Endokrin dengan
gangguan pemenuhan Kebutuhan oksigen, gangguan pemenuhan Kebutuhan Cairan,
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan gangguan pemenuhan Kebutuhan
eliminasi serta tindakan prosedural keperawatan. dengan mengintegrasikan berbagai
konsep dasar ilmiah.

2. Tujuan Khusus.
Setelah menyelesaikan Praktek Profesi Klinik Keperawatan Medikal Bedah,
mahasiswa akan diharapkan mampu :
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan komperhensif (riwayat kesehatan,
pengkajian fisik-psikologis dan penelaan pemeriksaan diagnostic) pada klien yang
mengalami gangguan pada kebutuhan Oksigen, Cairan, Nutrisi dan Eliminasi akibat
patologis sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem perkemihan, sistem
pencernaan dan metabolik endokrin.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada
kebutuhan Oksigen, Cairan, Nutrisi dan Eliminasi akibat patologis sistem pernapasan,
sistem kardiovaskuler, sistem perkemihan, sistem pencernaan dan metabolik endokrin.
c. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang telah dirumuskan pada klien yang mengalami gangguan pada kebutuhan
Oksigen, Cairan, Nutrisi dan Eliminasi akibat patologis sistem pernapasan, sistem
kardiovaskuler, sistem perkemihan, sistem pencernaan dan metabolik endokrin.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan
yang ditetapkan pada klien yang mengalami gangguan pada kebutuhan Oksigen,
Cairan, Nutrisi dan Eliminasi akibat patologis sistem pernapasan, sistem
kardiovaskuler, sistem perkemihan, sistem pencernaan dan metabolik endokrin.
e. Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan secara tepat dan
sistematis pada klien yang mengalami gangguan pada kebutuhan Oksigen, Cairan,
Nutrisi dan Eliminasi akibat patologis sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler,
sistem perkemihan, sistem pencernaan dan metabolik endokrin.
f. Melakukan tindakan prosedural keperawatan pada sistem pernapasan, sistem
kardiovaskuler, sistem perkemihan, sistem pencernaan dan metabolik endokrin.

B. Kompetensi.
1. Menerapkan Asuhan Keperawatan untuk merawat klien dengan gangguan
kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernapasan dan kardiovaskuler.
2. Menerapkan Asuhan Keperawatan untuk merawat klien dengan gangguan
kebutuhan cairan akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik endokrin.
3. Menerapkan Asuhan Keperawatan untuk merawat klien dengan gangguan
kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan dan metabolik endokrin.
4. Menerapkan Asuhan Keperawatan untuk merawat klien dengan gangguan
kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan perkemihan.
 5

BAB II
PROSES PEMBIMBINGAN

A. Metode Pembelajaran
Metode pengalamn belajar untuk departemen Keperawatan Medikal Bedah I adalah
penugasan (tertulis dan klinik), konfrensi (bimbingan), observasi, belajar mandiri
dan ujian praktik klinik.

Metode
Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Pembelajaran
Klinik
Penugasan Penugasan yang Mempersiapkan 1. Sebelum mahasiswa melakukan
tertulis: dibuat secara pengetahuan yang praktik klinik mahasiswa
laporan tertulis harus dimiliki membuat laporan pendahuluan
pendahuluan sebelum mahasiswa sesuai dengan kasus yang akan
, penugasan melakukan praktik dikelola
tertulis klinik 2. Laporan pendahuluan dibuat
lainnya sesuai lampiran
3. Penugasan tertulis lainnya
diberikan secara individu oleh
Konferensi Diskusi kelompok Prekonferensi 1. pembimbing jika konferensi
Tentukan tujuan dianggap perlu
(Bimbingan) untuk membahas diskusi untuk 2. Pada prekonferensi
Klinik askep masing– mengetahui pembimbing klinik
masing kasus persiapan menanyakan kesiapan
kelolaan mahasiswa dan mahasiswa terhadap kasus
rencana kegiatan kelolaannya
setiap harinya 3. Peserta diskusi (mahasiswa)
diminta untuk berpartisipasi
dalam setiap diskusi
4. Pada post conference
mahasiswa menyampaikan
evaluasi asuhan yang telah
dilakukan dan peserta yang
lain dimotivasi untuk
menanggapi atau bertanya
5. Mahasiswa atau pembimbing
menyampaikan kesimpulan
Penugasan Penugasan yang Memberikan 1. Mahasiswa mengamati tim
Klinik diberikan berhubungan kesempatan kesehatan lainnya dalam
dengan kegiatan klinik. mahasiswa untuk memberikan pelayanan ke klien
Penugasan dapat berpikir kritis dan 2. Mahasiswa mendiskusikan hasil
berupa kolaborasi peduli terhadap pengamatannya
dengan tim kesehatan lingkungan 3. Mahasiswa/pembimbing
lainnya sekitarnya menyampaikan kesimpulan
diskusi
 6

Belajar mandiri Belajar mandiri Memberikan 1. Mahasiswa menentukan tujuan

adalah proses belajar kesempatan pada belajar mandiri
klinik dimana mahasiswa untuk 2. Mahasiswa meminta umpan balik
mahasiswa melakukan meningkatkan rasa dari pembimbing terhadap
pemberian asuhan percaya diri pengalaman yang telah
keperawatan dengan bertindak sebagai dipelajari.
menggunakan sumber profesi dalam
– sumber yang ada memberikan asuhan
tanpa kehadiran keperawatan
pembimbing klinik

B. Tata Tertib
1. Mahasiswa hadir 15 menit sebelum jadwal praktik/dinas, jika mahasiswa
terlambat, mahasiswa diwajibkan melapor kepada pembimbing.
2. Kehadiran di tempat praktek berdasarkan jadwal yang telah dibuat.
3. Mahasiswa harus membawa perlengkapan dasar (Nursing Kit) dan alat
perlindungan diri (APD) secara mandiri, jika mahasiswa tidak membawa
perlengkapan tersebut, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti
praktek pada hari tersebut atau dianggap alpa.
4. Tidak menghidupkan dan bermain Handphone (HP) selama praktik klinik
berlangsung/selama bertugas
5. Tidak diperkenankan menerima tamu di lahan praktik / selama melaksanakan
praktik klinik
6. Tidak diperkenankan meninggalkan praktek, kecuali atas izin tertulis dari
pembimbing.
7. Pakaian sesuai dengan pakaian seragam mahasiswa Prodi Keperawatan Tual.
8. Menggunakan name tag (ID Card) yang bercirikan mahasiswa Prodi
Keperawatan Tual selama praktek.
9. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktek klinik harus melaporkan
ketidakhadirannya pada bagian koordinator praktik klinik dan pembimbing klinik
10. Mahasiswa harus menggantikan waktu praktek yang ditinggalkan di hari sakit,
izin atau tanpa keterangan mengganti 2 kali lipat/hari yang ditinggalkan setelah
mendapat persetujuan dari koordinator praktik klinik dan pembimbing klinik *).
11. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan
praktik klinik Prodi Keperawatan Tual
12. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta
didik yang melalaikan tata tertib
13. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100%

C. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau
tidak sengaja ketentuan ada.
1. Ringan, berupa teguran lisan dari pembimbing institusi dan pembimbing klinik
dengan bukti teguran tertulis pada buku panduan
2. Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ka.Prodi
3. Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada mata kuliah praktik klinik yang
bersangkutan dan diberhentikan sementara berdasarkan SK Direktur atau Nota
 7

dinas Ketua Prodi Keperawatan Tual sampai dengan masalah menemukan

pemecahan.

D. Ketentuan Lain
1. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib.
2. Mahasiswa wajib mengisi absensi, buku target pencapaian dan seluruh
ketentuan program yang dijalankan.
3. Mahasiswa wajib mengumpulkan buku kegiatan yang telah diisi pada setiap
pergantian siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik dan akademik
maksimal satu minggu setelah meninggalkan departemen yang bersangkutan.
4. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akan datang.

Keterangan
*) Jenis izin yang dipertimbangkan :
1. Keluarga meninggal dunia (Surat Keterangan RT/RW)
2. Sakit (Surat Keterangan Dokter)
 8

BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Pelaksanaan Praktek
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah I adalah 1 SKS yang
dilaksanakan selama 1 minggu.
2. Waktu dan Tempat
a. Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I mahasiswa Program Studi
Keperawatan Tual dilaksanakan di lahan praktik (Rumah Sakit dan
Puskesmas) yang ada di wilayah Kabupaten Maluku Tenggara dan Kota Tual,
selama kurang lebih 1 (satu) bulan, sejak tanggal 07 Maret 2022 s.d. 03 April
2022.
b. Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I dilaksanakan selama 1 minggu
c. Tempat praktek yang digunakan antara lain:
- R. Rawat Inap RSUD Karel Sadsuitubun Langgur
- R. Rawat Inap RSUD Hi. Noho Renhoat Maren Tual
- R. Rawat Inap RS Hati Kudus Langgur
3. Pelaksanaan praktek klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan
kompetensi dan kondisi lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada
pada waktu praktek shift: Pagi, Sore dan Malam, sesuai situasi kondisi dan
keberadaan kasus di ruangan serta tetap memperhatikan kompetensi yang harus
dicapai.
4. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu:
 Pagi : jam 07.30 s.d 15.00
 Sore : jam 15.00 s.d 21.00
 Malam : jam 21.00 s.d 07.30

B. Metode Bimbingan
1. Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
pembimbingan 2–3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Bed Side Teaching
c. Responsi
d. Bimbingan ketrampilan klinik
Materi bimbingan meliputi laporan pendahuluan, laporan asuhan keperawatan,
ketrampilan klinis dan hal lain yang terkait dengan kompetensi yang harus
dicapai mahasiswa.
2. Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh pembimbing institusi dan pembimbing klinik sesuai
dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku
panduan, sbb:
 9

a. Kognitif dan psikomotor (80%)

 Laporan Pendahuluan (LP) & Askep : 40%
 Resume : 20%
 Seminar : 10%
 Target ketrampilan : 10%

b. Afektif (20%)
 Sikap/Perilaku : 20%
Evaluasi dilakukan oleh pembimbing institusi dan pembimbing klinik dengan
bobot masing-masing sebesar 100% kemudian dihitung reratanya. Batas Score
yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah:
1) A = lebih dari 79-100
2) B = lebih dari 69 – 78
3) C = lebih dari 56 – 68
4) D = lebih dari 41 – 55

3. Pembimbing Institusi
Pembimbing praktik adalah seseorang tenaga perawat dengan latar belakang
pendidikan minimal S1 Keperawatan serta S2 Kesehatan/Keperawatan yang
telah ditentukan berdasarkan SK Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku yang
berasal dari institusi Prodi Keperawatan Tual yang sudah terlibat dalam
pembelajaran teori / Praktek, sbb:

PEMBIMBING INSTITUSI PRODI KEPERAWATAN TUAL

 Ns. Lucky H. Noya, S.Kep.,M.Kep  Jonathan Kelabora, S.ST.,M.Kes
(Email : luckyherry69@gmail.com) (Email. thankelab@gmail.com)

 Ns. Notesya A. Amanupunnyo, S.Kep.,M.Kes  John D. Haluruk, S.ST.,M.Kes

(Email. anotesyaastri@yahoo.com) (Email. halurukpromkes@yahoo.com)

 Ns. Ivonne A.V. Gasper, S.Kep.,M.Kep  Ns. Maritje F. Papilaya, S.Kep.,M.Kes

(Email. winsonlutur@gmail.com) (Email. papilayabain@gmail.com)

 DR. Agnes Batmomolin, S.Kep,Ns.,M.Kes  Ns. Simon Koupun, S.Kep

(Email. agnesbat13@gmail.com) (Email. monmonces@gmail.com)

 Ns. Rahil Metanfanuan, S.Kep.,M.Kes  Ns. Johanis W. Lera, S.Kep

(Email. akemetanfanuan@gmail.com) (Email. jeanwatsonlera@gmail.com)

 Ns. Yohanis Lefta, S.Kep.,M.Kep.  Ns. Yohanis Buiswarin, S.Kep

(Email. yohanislefta@gmail.com) (Email. anesners@gmail.com)

4. Pembimbing Klinik/Lahan
Pembimbing klinik adalah pembimbing yang ditentukan oleh institusi lahan
praktek yang ditempati mahasiswa Prodi Keperawatan Tual dengan level
 10

pendidikan S1 Keperawatan atau DIII/ DIV dengan keahlian khusus > 5 tahun
yang telah ditetatpkan berdasarkan SK Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku
a. R. Rawat Inap RSUD KS Langgur
b. R. Rawat Inap RS Hati Kudus Langgur
c. R. Rawat Inap RSUD Hi. Noho Maren

PEMBIMBING LAHAN PRAKTIK

1. RSU KS Langgur
 Sriyanti Anakoda, AMd.Kep.
 Ns. Santi Abduh, S.Kep.
 Rina Tiven, AMd.Kep.
 Erni Rahakbauw, AMd.Kep.
 Holifa Rengil, AMd.Keb.
3. RSU Maren Kota Tual
 Febi Masbaitubun, AMd.Kep.
 Rugaya Almohdar, AMd.Kep.
 Rasna, AMd.Keb.
 Nurjanah, AMK.

2. RS HK Langgur
 Kornelia Kameubun, AMd.Kep.
 Meltina Lakburlawa, AMd.Kep.
 Vernoica Jamco, AMd.Kep.
 Herlina O. Dumatubun, AMd.Keb.

5. Tugas
Selama 1 minggu praktek klinik keperawatan gawat darurat, tugas mahasiswa
adalah sebagai berikut:
a. Menyelesaikan Ketrampilan klinis sesuai target pencapaian yang telah
ditetapkan
b. Membuat 1 laporan pendahuluan yang akan ditentukan oleh pembimbing
institusi dan pembimbing klinik.
c. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan sesuai dengan laporan
pendahuluan yang telah dibuat serta buku kegiatan harian (ADL) yang
dilakukan setiap hari
d. Membuat 1 resume pasien /minggu
e. Seminar kelompok, 1 kali seminar selama praktek klinik Keperawatan
Medikal Bedah I.
6. Lain-lain
Laporan yang diserahkan ke pembimbing HARUS dibuat dengan tulisan tangan,
tidak boleh dalam bentuk fotokopi atau diketik, kecuali untuk laporan seminar
kelompok boleh diketik komputer. Semua laporan harus dikumpulkan maksimal 1
(satu) hari setelah selesai rotasi dinas.
 11

Daftar Kompetensi dan Target Pencapaian Praktek Keperawatan Medikal Bedah I

Target
No. Tindakan Pencapaian Ket.
L B M
1 2 3 4 5 6
Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
A. oksigen akibat patologis sistem pernafasan dan
kardiovaskuler
1. Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan 1 1 1
oksigen patologis sistem pernafasan dan
kardiovaskuler
a. Pemeriksaan kecukupan oksigen dan sirkulasi 1 1 1 Pemfis
b. Pemeriksaan perubahan irama napas dan 1 1 1
Pemfis
irama jantung
c. Pemeriksaan bunyi nafas dan bunyi jantung 1 1 1 Pemfis
d. Perekaman EKG . 1 1 1 Pemdias
e. Pengambilan specimen darah : vena dan arteri 1 1 1 Pemdias
f. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan 1 1 1
echocardioraphi, treadmel test

2. Masalah perawatan pada pasien gangguan 1 1 1

kebutuhan oksigen patologis sistem parnafasan
dan kardiovaskuler: ISPA, COPD, cor pulmonale,
effuse pleura, TBC, CAD, dekompresi kordis,
hipertensi, anemi, gangguan pembuluh darah
perifer, DHF
3. Rencana keperawatan gangguan oksigen pada 1 1 1
pasien gangguan kebutuhan oksigen patologis
sistem pernafasan dan kardiofaskuler
4. Implementasi (tindakan) keperawatan pada pasien 1 1 1
gangguan kebutuhan oksigen
a. Memberikan posisi fowler dan semi fowler 1 1 1
b. Memberikan oksigen simple mask 1 1 1
c. Melakukan postural drainage 1 1 1
d. Melakukan inhalsi (nebulizer) 1 1 1
e. Melakukan penghisapan lender 1 1 1
f. Memasang dan memonitor tranfusi darah 1 1 1
g. Memberikan obat sesuai program terapi 1 1 1
5. Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien 1 1 1
gangguan
6. Dokumentasi asuhan keperawatan 1 1 1

Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan

B. cairan patologis sistem perkemihan dan metabolik endokrin
1. Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan 1 1 1
cairan patologis sistem perkemihan dan metabolik
endokrin
a. Pemeriksaan tingkat dehidrasi 1 1 1 Pemfis
b. Pemeriksaan overload cairan / edema 1 1 1 Pemfis
c. Pemeriksaan kekurangan mineral dan elektrolit 1 1 1 Pemfis
d. Persiapan pasien untuk pemeriksaan BNO/IVP 1 1 1 Pemdias
 12

e. Persiapan USG ginjal 1 1 1 Pemdias

2. Masalah keperawatan pada pasien gangguan 1 1 1
kebutuhan cairan patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin: pielonepritis, glomerulonephritis,
neprotik sindrom, batu saluran kemih, gagal ginjal,
diabetes incipidus.
3. Rencana keperawatan pada pasien gangguan 1 1 1
kebutuhan cairan patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin.
4. Implementasi (tindakan keperawatan) untuk pemenuhan 1 1 1
kebutuhan cairan.
a. Merawat infus 1 1 1
b. Merawat kateter 1 1 1
c. Melaksanakan bladder training 1 1 1
d. Memberikan obat sesuai program terapi 1 1 1
5. Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien gangguan 1 1 1
pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
6. Dokumentasi asuhan keperawatan. 1 1 1

Asuhan keperawatan pada pasien gangguan

C kebutuhan nutrisi patologis sistem pencernaan dan
metabolik endokrin
1. Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan 1 1 1
nutrisi patologis sistem pencernaan dan metabolik
endokrin
a. Pemeriksaan antropometri, IMT (Indeks Masa 1 1 1 Pemfis
Tubuh)
b. Pemeriksaan saluran ceran bentuk abdomen, 1 1 1 Pemfis
kesulitan mengunyah dan menelan, bising
usus.
2. Masalah perawatan pada pasien gangguan 1 1 1
kebutuhan nutrisi patologis sistem pencernaan dan
metabolik endokrik: ulkus peptikum, gastroenteritis,
thypus abdominalis, colitis, hemoroid, hepatitis,
obstruksi intestinal dan DM
3. Rencana keperawatan pada pasien gangguan 1 1 1
kebutuhan nutrisi patologis sistem pencernaan dan
metabolik endokrin
4. Implementasi (tindakan keperawatan) untuk 1 1 1
pemenuhan kebutuhan nutrisi
a. Merawat NGT 1 1 1
b. Memberikan makanan melalui NGT 1 1 1
c. Memberikan obat sesuai program terapi: 1 1 1
pemberian insulin
5. Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien 1 1 1
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
6. Dokumentasi asuhan keperawatan. 1 1 1

Asuhan keperawatan pada pasien gangguan

D kebutuhan eliminasi patologis sistem pencernaan dan
perkemihan
1. Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan 1 1 1
eliminasi patologis sistem pencernaan dan
perkemihan
a. Pemeriksaan pola eliminasi urin dan fekal 1 1 1 Pemfis
b. Pemeriksaan: karakteristik urin dan feses 1 1 1 Pemfis
 13

c. Pemeriksaan fisik sistem pencernaan dan 1 1 1 Pemfis

perkemihan: palpasi abdomen, pemeriksaan
ginjal dan kandung kemih
d. Pengambilan specimen urine 1 1 1 Pemdias
e.Pengambilan specimen feses 1 1 1 Pemdias
f.Penumpukan urin 1 1 1 Pemdias
g.Pemeriksaan CCT 1 1 1 Pemdias
h.Persiapan pasien untuk pemeriksaan diagnostic: 1 1 1 Pemdias
BNO
i. Persiapan pasien untuk pemeriksaan diagnostic: 1 1 1 Pemdias
IVP
j. Persiapan pasien untuk pemeriksaan diagnostic: 1 1 1 Pemdias
USG abdomen
k. Persiapan pasien untuk pemeriksaan diagnostic: 1 1 1 Pemdias
cystoscopy
2. Masalah keperawatan pada pasien gangguan 1 1 1
kebutuhan eliminasi patologis sistem pencernaan dan
perkemihan: konstipasi, inkontinensia urin/alvi, BPH,
batu ginjal/buli, Ca ginjal/buli, gagal ginjal dan Ca kolon
3. Rencana keperawatan pada pasien gangguan 1 1 1
kebutuhan eliminasi patologis sistem pencernaan
dan perkemihan
4. Implementasi (tindakan keperawatan) pada pasien 1 1 1
gangguan kebutuhan eliminasi
a. Melakukan manual fekal 1 1 1
b. Merawat kolostomi 1 1 1
c. Pemasangan kateter / condom kateter 1 1 1
d. Perawatan kateter 1 1 1
e. Persiapan pasien untuk tindakan HD 1 1 1
f. Memberikan obat sesuai program terapi 1 1 1
5. Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien 1 1 1
gangguan kebutuhan eliminasi
6. Dokumentasi asuhan keperawatan. 1 1 1

Keterangan:
L : Melihat (Melihat / Observasi Tindakan Pembimbing)
B : Dengan Bantuan (Melakukan Dengan Bantuan/didampingi Pembimbing)
M : Mandiri (Melakukan Sendiri dengan Koordinasi ke Pembimbing)

INSTRUMEN EVALUASI PROSES PRAKTIK KLINIK

 14

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :

Tempat Penilaian
Komponen yang Dinilai Komentar
Nilai
Pembimbing
1. Laporan Pendahuluan & Askep
 Kesesuaian data dengan diagnosis (30%)
 Kesesuaian intervensi dan rasional (30%)
 Kesesuaian tindakan keperawatan (30%)
 Evaluasi tindakan (10%)

2. Laporan Resume
 Kesesuaian data dengan diagnosis (30%)
 Kesesuaian intervensi dan rasional (30%)
 Kesesuaian tindakan keperawatan (30%)
 Evaluasi tindakan (10%)

3. Kinerja Klinik
Diskusi (30%)
 Kesiapan diri untuk praktik klinik
 Menyampaikan ide yang bermanfaat
 Merespon pertanyaan dari pembimbing
Prosedur (30%)
 Menjaga privacy klien
 Melakukan tindakan keperawatan sesuai prosedur
 Menggunakan alat secara tepat guna
 Mempertahankan tehnik aseptik dan antiseptik
Komunikasi (20%)
 Berkomunikasi verbal/nonverbal yang effektif dengan
klien dan tim kesehatan lain
Perilaku profesional (20%)
 Memperhatikan sikap selalu tepat waktu
 Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
 Memakai seragam sesuai dengan ketentuan
 Tidak panik melakukan tindakan keperawatan

Keterangan:
Total Nilai (1+2+3) / 3 : ......................
Langgur, ......................................... 2022
Pembimbing

(..........................................................)

FORMAT UJIAN PRAKTIK KLINIK

 15

Nama Mahasiswa :
NIM :

PENILAIAN SKOR KETERANGAN

RENPRA (20%)

1. Pengkajian sesuai kasus

RESPONSI (40%)

1. Penjelasan patofisiologi kasus

2. Rasional diagnosis dan data

3. Alasan prioritas diagnosis

Praktik (40%)

1. Universal precaution

2. Persiapan alat dan klien

3. Prosedur tindakan

4. Komunikasi

Jumlah Nilai

Keterangan:
Total Nilai x 100 : 100 =
Langgur, ......................................... 2022
Penguji

(..........................................................)
 16

Lampiran 1:

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi / Pengertian
2. Etiologi / Penyebab
3. Manifestasi Klinik / Tanda dan Gejala
4. Patofisilogi dan Pathways
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis
7. Pengkajian Keperawatan
8. Diagnosa Keperawatan
9. Intervensi (Tujuan, Kriteria Hasil, Rencana, Rasional)
10. Tindakan Keperawatan
11. Evaluasi Keperawatan
 17

Lampiran 2:

CONTOH ASKEP DISPEPSIA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 03-Juli-2021

A. Identitas Klien/ Pasien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 42 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Kei / Indonesia
6. Status Marital : Kawin
7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani
8. Bahasa yang digunakan : Kei
9. Alamat : Lorong Kesehatan
10. Kiriman dari : Datang sendiri
11. Tanggal MRS : 02-07-2021 jam: 17.45
12. Nomor Register :
B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien;
1. Nama : Tn. A.
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Umur : 45 thn
4. Pendidikan/ pekerjaan : Swasta
5. Alamat Lengkap : Lorong Kesehatan.

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A.   Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati
B.   Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
1) Provocative / Palliative.
Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah.
Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas Kesenangan.
2) Quality / Quantity.
Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila
klien makan.
3) Regional.
Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.
4) Saverity Scale
Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2
(sedang).
Ket : 0 = tidak ada nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri berat sampai pingsan
5) Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam
perutnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Klien tidak
mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang.
±1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Kesenangan, klien merasakan tidak
nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Kesenangan dan
dirawat ±2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari di rumah klien
 18

kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 02-Juli-
2006 klien dibawa ke RSU Kedamaian.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit
seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Pre MRS: ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya
makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.
Di RS: Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan
(2-3 sendok).
2. Nutrisi
Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari.
Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAB
Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan
berbau khas feces.
Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan
berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.
2. BAK
Pre MRS: Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas
(amoniak).
Di RS: Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas
(amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
Pre MRS: Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam
20.00-21.00 wib.
Di RS: Istirahat klien teratur.
2. Tidur
Pre MRS: Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00
Wita.
Di RS: Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang
terbangun jika merasa mual.
D. Aktivitas
Pre MRS: Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien
dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
Di RS: Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien
melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian,
dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.
Ket : 0 = Mandiri penuh
1 = Memerlukan bantuan peralatan
2 = Memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan)
3 = Memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = Tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas
E. Kebersihan Diri
Pre MRS: Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong
kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene.
Di RS: Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.
F. Rekreasi
Pre MRS: Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan
pekerjaan rumah lain nya
Di RS: Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien terlihat
hanya berbaring ditempat tidur.
 19

V.   PSIKOSOSIAL
A. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya
saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/
lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien
bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi
kesehatan. Emosi klien terlihat labil.
B. Sosial
Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara
juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat,
sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.
C. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak
terlihat melaksanakan shalat.

VI.  PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Lemah
1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
2. Penampilan : Compos mentis;
GCS : 4, 5, 6=15
3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm
BB = 53 kg.
4. TTV: Pols : 80x/ menit TD: 100/60 mmHg
RR : 24x/ menit T: 36,5 °C
5. Golongan Darah : “O”
B. Head to Toe
1.  Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak
ada uban dan rambut lurus.
2.  Penglihatan
Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak
anemis, posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat
bantu.
3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal.
Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung
memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut dan gigi
Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut,
klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi
pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).
6. Leher
Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan
tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak
terdapat massa.
7. Thorax (fungsi pernafasan)
Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam
bernapas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi normal (sonor).
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat
perkusi terdengar bunyi timpani.
 20

9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK
dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNjANG
 Laboratorium
Tanggal : 3-07-2021
Asam Urat : 5,3 Mg/ dl
Normal : L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7

Tanggal : 4-07-2021
Gula darah sewaktu : 119
Normal : < 200

VIII. PENGOBATAN
 Infus D5/ RL : 20 tts/ menit
 Gastridin : 1 amp/ 12 jam
 Tomit :1 amp/ 8 jam
 Farmacrol Syr : 3xCI
 Frego : 2x1
 Mefrobal : 2x1
 Ilusemin : 2x1
 Tequinol : 2x1

IX. ANALISA DATA
No. Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1. DS : Implamasi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada mukosa lambung
perut
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
R : 24x/ menit
Pols : 80x/ menit
T : 36,5 °C

2. DS :
Klien mengatakan mual, Anoreksia Ketidak seimbangan nutrisi
muntah dan tidak nafsu makan kurang dari kebutuhan
DO : tubuh.
- Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x

- Klien hanya menghabiskan

makanan ½ porsi dari yang
disediakan

3. DS : -
DO : Intake cairan yang Risiko ketidak seimbangan
- Mukosa bibir kering kurang. cairan dan elektrolit
- Klien tampak lemah
- Muntah ± 2-3x
- Cairan peroral hanya ± 2-3
 21

gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr
X. DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan 3-07-2021 -
inflamasi mukosa lambung
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri pada
perut.
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) -
TTV :
 TD : 110/60 mmHg
 R : 24x/ menit
 Pols : 80x/ menit
T : 36,5 ºC

2. Ketidakseimbangan nutrisi 3-07-2021 9-07-2021

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan mual, muntah
dan tidak nafsu makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x
- Klien hanya menghabiskan
makanan ½ porsi dari yang
disediakan.

3. Risiko ketidak seimbangan cairan 3-07-2021 8-07-2021

dan elektrolit berhubungan
dengan intake cairan yang kurang
ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah ± 2-3x
- Cairan peroral hanya ± 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr

XI.  INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. Jam Keperawat
an

1. Senin/3-7- I Setelah 1.Kaji tingkat 1. Untuk menge-

2021 dilakukan nyeri ; tahui tingkat
Jam : 11.00 perawatan - Lokasi nyeri.
 22

WiB selama 3x24 - Durasi

jam dengan - Penyeba-
kriteria evaluasi ran
: 2.Monitor TTV. 2.Mengetahui
- Klien tidak keadaan klien.
lagi mengeluh
rasa nyeri. 3.Atur posisi klien 3.Diharap- kan klien
senyaman dapat
mungkin. memfokuskan
pemikir-an.
4.Kolaborasi
dengan dokter 4.Dengan
untuk pemberian obat
pemberian obat diharap- kan rasa
anti nyeri. nyeri hilang.

2. Senin/3-7- II Setelah 1. Beri penje-

2021 dilakukan lasan tentang 1. Mening katkan
Jam : 12.00 perawatan pentingnya pengetahuan klien
WIB selama 3x24 makan. tentang pentingnya
jam kebutuhan makan.
nutrisi terpenuhi 2. Monitor intake
dengan kriteria dan output nutrisi. 2. Mengetehui
evaluasi : status nutrisi.
-Keadaan 3. Ciptakan
umun tampak lingkungan yang 3. Merang- sang
segar bersih nafsu makan.
-Pola makan
kembali normal. 4. Kolaborasi
dengan ahli gizi. 4. Perawa- tan
yang lebih
konprehensif
3. Senin/3-7- III Tidak terjadi 1.Kaji TTV. terhadap klien.
2021 kekurangan
Jam : 11.00 cairan dan 1.Mengetahui
Wita elektrolit dalam keadaan umum
3x24 jam 2.Monitor intake klien.
perawatan dan output
dengan kriteria cairan. 2.Mengetahui
evaluasi : status cairan.
-TTV stabil. 3.Anjurkan klien
-Membran untuk banyak 3.Untuk memenuhi
mukosa minum. cairan tubuh.
lembab.
-Tidak muntah 4.Kolaborasi
lagi. dengan dokter 4.Mencegah
untuk pemberian terjadinya muntah.
obat anti muntah
dan infus.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Senin/3-7- I 1.Mengkaji tingkat nyeri S:Klien mengatakan
2021 -Lokasi:pada perut. nyeri pada perut
Jam : 16.00 -Durasi:kadang-kadang. O:
 23

WiB -Penyebaran:tidak -Klien terlihat

menyebar. meringis
-Skala nyeri 2 (nyeri
2.Memeriksa TTV: sedang)
TD : 110/60mmHg - TTV :
R : 24x/ menit TD:110/60mmHg
Pols : 80x/ menit R:24x/mnt
T : 36,5 °C Pols:80x/ mnt
T:36,5 °C
3.Memberikan posisi A:Masalah belum
fowler dengan cara teratasi seluruhnya.
menggunakan tumpukan P:Lanjutkan
bantal dan mengatur intervensi 1,2,3 dan 4
posisi klien berbaring
setengah duduk.

4.Memberikan terapi
gastridin 1 amp/ 12 jam
S:Klien mengatakan
2. Senin/3-7-2021 II 1.Menjelaskan kepada mual, muntah dan
Jam : 16.00 klien tentang pentingnya tidak nafsu makan
Wita makan. O:
2.Memonitor intake dan -Klien tampak lemah
output nutrisi klien. -Klien muntah ± 2-
3.Menciptakan 3x
lingkungan yang bersih -Klien hanya
dan tenag dengan menghabiskan
membatasi pengunjung. makanan ½ porsi dari
4.Memberikan makan yang disediakan.
sedikit tapi sering, A:Masalah belum
menyediakan dalam teratasi seluruhnya.
keadaan hangat. P:Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4

S:-
3. Senin/3-7-2021 III 1.Mengukur TTV : O:
Jam : 14.00 TD: 110/60 mmHg -Mukosa bibir kering
Wita R : 24x/ mnt -Klien tampk lemah
Pols : 80x/ mnt -Muntah ± 2-3x
T : 36,5 °C -Cairan peroral
2.Memonitor intake dan hanya ± 2-3 gelas/
output cairan dengan hari
cara menanyakan -Output cairannya±
frekuensi minum dan 600 ltr
BAK A:Masalah belum
3.Menganjurkan banyak teratasi seluruhnya.
minum minimal 7-8 gelas/ P:Lanjutkan
hari intervensi 1,2,3 dan 4
4.Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat anti muntah tomit 1
amp/ 8 ß D5/RL=20
tts/mnt.

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan

. Keperawatan
 24

1. Senin/3-7-2021 I S : Klien mengatakan nyeri pada perut.

O:
Jam : 16.00 - Klien terlihat meringis
Wita - Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
R : 24x/ mnt
Pols: 80x/ mnt
T : 36,5 °C
A:Masalah belum teratasi seluruhnya.
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2. Senin/3-7-2021 II S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak

Jam : 16.00 nafsu makan.
Wita O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 2-3x.
-Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi
dari yang disediakan.
A:Masalah belum teratasi seluruhnya.
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

3. Senin/3-7-2021 III S:-

Jam : 16.00 O:
Wita -Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah ± 2-3x.
-Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 600 ltr.
A : Masalah belum teratasi seluruhnya.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

4. Senin/3-7-2021 I S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah

Jam : 20.30 berkurang.
Wita O:
- Klien terlihat tenang.
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang).
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
R : 26x/ mnt

Pols: 82x/ mnt

T : 37,5 °C
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

5. Senin/3-7-2021 II S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang

Jam : 20.30 nafsu makan sudah berkurang.
Wita O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 1-2x.
-Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi
dari yang disediakan.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
 25

6. Senin/3-7-2021 III S:-

Jam : 20.30 O:
Wita -Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
-Muntah ± 1-2x.
-Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 600 ltr

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4

7. Senin/3-7-2021 I S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah

Jam : 07.30 tidak terasa lagi (kadang-kadang muncul).
Wita O:
- Klien terlihat tenang dan santai
- Skala nyeri 1 (nyeri ringan).
- TTV :
TD : 100/90 mmHg
R : 24x/ mnt
Pols: 82x/ mnt T : 37 °C
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).

8. Senin/3-7-2021 II S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang

Jam : 07.30 nafsu makan sudah tidak ada lagi.
Wita O:
-Klien tampak cerah (segar).
-Klien muntah tidak ada lagi.
-Klien sudah bisa makan apa yang disediakan.
A :Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan (APS).

S:-
9. Senin/3-7-2021 III O:
Jam : 07.30 -Mukosa bibir lembab.
Wita -Klien tampak cerah (segar).
-Muntah tidak ada lagi.
-Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 1200 ltr.
A:Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan (APS).
 26

Lampiran 3:

CONTOH: STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TINDAKAN: PEMASANGAN NASO GASTRIK TUBE (NGT)

Memasang selang / pipa khusus melalui saluran pencernaan atas secara

PENGERTIAN
langsung yang berakhir di lambung
1. Memasukkan makanan/Nutrisi, obat pasien yang tidak bisa makan
melalui mulut
TUJUAN 2. Mencegah distensi gaster
3. Melakukan bilas lambung pada keracunan
4. Mengambil spesimen asam lambung untuk diperiksa di laboratorium
1. Pasien yang tidak dapat makan melalui mulut
2. Pasien yang ileus atau peritonitis trauma abdomen (untuk dekompresi)
3. Pasien perdarahan lambung/bilas lambung
INDIKASI
4. Aspirasi cairan lambung
5. Pengosongan lambung pada Pasien tidak sadar
6. Pasien dengan disfagia ireversibel (penyakit neuron motoric)
1. Pasien dengan trauma servikal
KONTRA
2. Pasien dengan fraktur tulang wajah
INDIKASI
3. Pasien dengan varises esophagus
1. Perdarahan hidung
2. Muntah
3. Kegagalan pemasangan
KOMPLIKASI 4. Robeknya esophagus
5. Aspirasi isi lambung
6. Sinusitis
7. Pneumothoraks
1. Ketika memasukan NGT ke nostril, arahkan tabung langsung ke arah
posterior, jangan ke arah yang tampak pada nostril (akan tersangkut di
Konka
Info Penting
2. Menyuntikan udara kedalam NGT untuk memastikan penempatan NGT
sudah benar dapat memberikan hasil positif palsu jika ujung NGT masih
terletak di esophagus
PETUGAS Perawat/Mahasiswa
1. Selang NGT
2. Klem
3. Spuit 10 cc
4. Stetoskop 
5. Gelas berisi air matang
6. Plester & gunting
PERALATAN
7. Kain kassa
8. Pelumas (jelly)
9. Perlak atau pengalas
10. Bengkok
11. Sarung tangan

PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi
PELAKSANAAN 1. Melakukan pengecekan program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
 27

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien

C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau fowler (jika
tidak ada kontra indikasi)
3. Memakai sarung tangan
4. Membersihkan lubang hidung pasien
5. Memasang pengalas diatas dada
6. Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosessus
xipoideus kehidung dan belok ke daun telinga)
7. Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT yang akan
di pasang
8. Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan
masukkan perlahan ujung NGTmelalui hidung (bila pasien sadar
menganjurkan pasien untuk menelan ludah berulang-ulang)
9. Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara:
menginspirasi NGTdengan spuit atau memasukkan udara 10 cc
sambil di auskultasi di regionlambung atau memasukkan kedalam
gelas berisi air)
10. Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan dengan
tujuan pemasangan
11. Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. 4.Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

E. Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Komunikatif dengan pasien
3. Percaya diri

Catatan:
SPO disesuaikan dengan SPO di Lahan Praktik.