MODEL BB.

1-DPD

SURAT PERNYATAAN

1. Nama lengkap H. ARSYAD, SE.

2. Tempat, tanggal lahir I umur BIMA, 25 APRIL 1970 I 48 TAHUN
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Pekeijaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat tempat tinggal RT.011/ RW.03, DUSUN PASIER PUTIH SELATAN, DESA
PASIR PUTIH - KECAMATAN MALUK — KABUPATEN
SUMBAWA BARAT

dengan mi menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya:

1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. dapat berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi anggota DPD;
5. hanya mencalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan untuk I (satu) daerah pemilihan;
6. bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat, notaris, pejabat pembuat akta
tanah dan! atau melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubung dengan
keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan.

Berikan tanda centang (v) pada kotak yang disediakan:

[) bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris,
dewan pengawas dan karyawan pada BUIvIN dan!atau BTJMD serta badan lain yang
nggarannya bersumber dan keuangan negara;
mengundurkan din dan tidak dapat ditanik kembali bagi kepala daerah!wakil kepala
daerah!kepala desalperangkat desa/Badan Permusyawaratan Desa!Aparatul Sipil
NegaralAnggota TNllAnggota Kepolisian Negara Republik IndonesiaIpenye1enggara
pemilu!panitia pernilu!direksilkomisarisl dewan pengawas atau karyawan pada BUMN danlatau
BUMD atau badan lain yang anggarannya bersumber dan keuangan Negara*);
[7 tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap dilampini dengan surat keterangan dan pengadilan negeri di wilayah hukuin tempat
inggal bakal calon;
bukan merupakan mantan terpidana dan bukan merupakan mantan terpidana tindak pidana
 kejaliatan seksual terhadap anak dan!atau bandar narkoba danlatau korupsi;

LII bukan terpidana karena kealpaan ringanlalasan politik.*)

Demikian surat pemyataan mi dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon anggota DPD sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan
dibuat dalam 1 (satu) rangkap ash untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 09 Juli 2018

Yang menyatakan,

'C>
(H. ARSYAD, SE.)

Keterangan:
*) Coret yang tidak diperlukan.