PEMERINTAH KABUPATEN .............

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT .................
Alamat: .............

Email: .............Telepon..............  Kode ...........

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ...........

Nomor :

TENTANG

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ...........

Menimbang a.:      bahwa dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya perlu
ditentukan jenis pemeriksaan laboratorium di UPT
Pusat Kesehatan Masyarakat ...........;
b.     bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point
a, perlu ditetapkan Keputusan UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat ...........;

Mengingat : 1.    Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2.    Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara );
3.    Peraturan Daerah Kabupaten ........... Nomor 12
Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Derah Kabupaten ........... Nomor 9 Tahun 2009
tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
 Kabupaten ........... (Lembaran Daerah );
4.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5.    Peraturan Bupati ........... Nomor 31 Tahun 2009
tentang Struktur Organisasi, penjabaran Tugas
Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan (Lembaran Daerah);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT ........... TENTANG JENIS-JENIS
Kesatu :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI UPT PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT ............

Jenis pemeriksaan yang dimaksud pada diktum

Kedua : kesatu adalah seperti terlampir dalam keputusan
ini.

Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
Ketiga :
anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten ........... dan
UPT Pusat Kesehatan Masyarakat ............

Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal

Keempat :
ditetapkan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat

Kelima : kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini,
akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : ...........
Pada tanggal : 2 Januari 20

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT ...........

.....................
 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
LAMPIRA UPT PUSAT KESEHATAN
N MASYARAKAT ...........
NOMOR :
TANGGAL : 2 Januari 20

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ...........

N
JENIS PEMERIKSAAN
O

Pemeriksaan Hematology analizer ( Hb, AL, AT, HMT, AE,

1 DIFF)

alat mindray BC-2300

2 Pemeriksaan Hemoglobin metode sahli

3 Pemeriksaan Lekosit manual

4 Pemeriksaan Tombosit manual
5 Pemeriksaan hematokrit manual
6 Pemeriksaan eritrosit manual
7 Pemeriksaan Hitung jenis lekosit
8 Pemeriksaan golongan darah ABO
9 Pemeriksaan Laju endap darah
10 Pemeriksaan Widal
11 Pemeriksaan Malaria
12 Pemeriksaan urin strip 10 P
13 Pemeriksaan Sedimen Urin

14 Pemeriksaan PP test Strip

15 Pemeriksaan PP test Latek

16 Pemeriksaan Feces Rutin

17 Pemeriksaan BTA

Pemeriksaan Gula, Asam Urat, Cholesterol, Triglyserida, HDl,

18 LDl, SGOT SGPT, Ureum, Creatinin, menggukan Phothometer

BA 88 A

Pemeriksaan Gula, Asam Urat, Cholesterol, Triglyserida

19
menggunakan POCT

20 Pemeriksaan HbsAg Strip

KEPALA UPT PUSAT

KESEHATAN
MASYARAKAT ...........