Lampiran I

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmsa/klinik

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tdak boleh difotokopi, wajib dilporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. Data Pasien :
Nama :
Tgl. Lahir :
Nomor rekam medis :
Jenis Kelamin :
Pennggung Jawab biaya :
Jenis Pasien : Rawat Jalan, rawat inap, Gawat darurat
Tanggal Masuk :

II. Rincian Kejadian :

 Tanggal dan waktu kejadian
 Deskripsi singkat kejadian
 Kronologis terjadinya kejadian
 Jenis kejadian : KTD, KTC, KNC, KPC
 Orang Pertama yang melporkan kejadian :
 Tempat Kejadian :
 Unit Kerja yang terkaitdengan kejadian :
 Kibat kejadian :
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
 Tindakan tersebut dilakukan oleh :
 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi d tempat kejadian
kapan dan tindakan apa yang telah diambil
 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang
lain

Pelapor : Nama
Paraf
Tanggal Penyampaian Laporan :

Penerima Laporan :
Nama :
Paraf :
Tgl. Terima Laporan
Grading resiko terhadap kejadian : Merah, Kuning , Hijau, Biru