BAB I

A. LATAR BELAKANG
Bahwa untuk kualitas hidup dan kesejahteraan manusia, pembangunan nasional
bidang keolahragaan dilaksanakan secara terencana, sistematis, terpadu, berjenjang, dan
berkelanjutan, serta berorientasi pada prestasi dan peningkatan kesejahteraan hidup
pelaku olahraga, sehingga pengembangan dan pengelolaan diarahkan untuk tercapainya
kualitas kesehatan dan kebugaran masyarakat, pemerataan akses dan pemenuhan
infrastruktur keolahragaan, prestasi dan perbaikan iklim keolahragaan, serta tata kelola
keolahragaan yang sesuai dengan perkembangan masyarakat dan kompetisi keolahragaan
dunia.
Undang Undang Nomor 11 Tahun 202 tentang Keolahragaan pasal 28 Ayat (1)
menyebutkan bahwa pembinaan dan pengembangan olahraga prestasi dilaksanakan dan
diarahkan untuk mencapai prestasi olahraga pada tingkat daerah, nasional, dan
internasional.
Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) diselenggarakan sebagai bagian dari
sistem kompetisi olahraga pelajar yang berjenjang dan berkelanjutan pada tingkat daerah.
POPDA merupakan ajang seleksi para atlet Provinsi menuju POPNAS sebagai puncak
ajang pelajar yang tertinggi tingkat Nasional bahkan diharapkan mampu sebagai
momentum dalam peningkatan prestasi olahraga ditingkat ASEAN School Games dan di
ajang olahraga lainnya.
Untuk itulah maka Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi
Kalimantan Barat sesuai dengan tugas pokoknya dalam pembinaan dan pengembangan
keolahragaan, membuat Pedoman Penyelenggaraan Pekan Olahraga Pelajar
Daerah (POPDA) Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2023 yang berisi informasi,
petunjuk, persyaratan dan ketentuan yang wajib dipatuhi seluruh peserta dan pihak pihak
terkait lainnya.

B. DASAR
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 11 Tahun 2022 tentang
Keolahragaan.

Hal |1
Pedoman POPDA KALBAR 2023
 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 16 Tahun 2007 tentang
Penyelenggaraan Olahraga.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 17 Tahun 2007 tentang
Penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga.
5. Intruksi Presiden No.3 Tahun 2019 tentang percepatan pembangunan Sepakbola.
6. Peraturan Presiden No 86 Tahun 2021 tentang desain besar olahraga nasional.
7. Progam Kerja Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2023.

C. TUJUAN DAN SASARAN

1. Tujuan :
a. Mencari bibit atlit potensial untuk dibina dan disiapkan dalam rangka
keikutsertaan Provinsi Kalimantan Barat pada Event Pekan Olahraga Pelajar
Nasional (POPNAS) di Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2023.
b. Pemerataan dan Keadilan dalam pembinaan Olahraga Pelajar di Provinsi
Kalimantan Barat.
2. Sasaran :
a. Sukses penyelenggaraan.
b. Sukses prestasi olahragawan pelajar daerah.

D. TEMA POPDA
˝DISIPLIN DAN SPORTIF MERUPAKAN LANGKAH AWAL MERAIH PRESTASI”

E. ORGANISASI PENYELENGGARAAN
1. Penanggung jawab POPDA Tahun 2023 :
Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi Kalimantan Barat.
2. Panitia Penyelenggara :
Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi Kalimantan Barat bekerja
sama dengan Pengurus Provinsi Cabang Olahraga bersangkutan dan dinas /
instansi terkait.

Hal |2
Pedoman POPDA KALBAR 2023
3. Panitia Pelaksana Pertandingan :
Panitia Pelaksana Pertandingan terdiri dari unsur induk organisasi cabang
olahraga di daerah (Pengurus Provinsi Cabang Olahraga) .

Hal |3
Pedoman POPDA KALBAR 2023
 BAB II
PENYELENGGARAAN

A. TEMPAT DAN WAKTU

1. Pelaksanaan multi event Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2023 bertempat di Kota Pontianak, Provinsi Kalimantan
Barat.
2. Waktu penyelenggaraan POPDA tanggal 15 s/d 19 Juni 2023.

B. PESERTA
Pelajar yang berasal dari sekolah negeri maupun swasta, termasuk sekolah- sekolah
dibawah naungan Departemen/Instansi di luar KEMENDIKBUD, seperti KEMENAG
yaitu: Madrasah, Tsanawiyah dan Aliyah serta Pondok Pesantren Modern, SMTK, DKP
SUPM, SMTI dan lain-lain yang sederajat.

C. PERSYARATAN PESERTA
a. Kelahiran Tahun 2005 (Maksimal berusia 18 Tahun) dan berstatus pelajar
aktif dibuktikan dengan Surat Keterangan Kepala Sekolah asli.
b. Melampirkan :
1) Ijazah pendidikan terakhir (asli) ditambah 1 lembar fotokopi yang telah
dilegalisir.
2) Rapor pendidikan terakhir (asli) ditambah 1 lembar fotokopi yang telah
dilegalisir.
3) Akte Surat Keterangan Lahir (asli) ditambah 1 lembar fotokopi.
4) Print Out NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 1 lembar.
5) Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
c. Khusus untuk siswa SMP/SMA Negeri Ragunan yang menjadi tanggungjawab
Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga cukup membawa Surat Keputusan
Deputi Bidang Peningkatan Prestasi dan IPTEK Olahraga - Kementerian Negara
Pemuda dan Olahraga yang masih berlaku.
d. Khusus Atlet PPLP dapat memperkuat daerah asal masing-masing dan cukup
membawa Surat Keputusan dari Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan
Pariwisata Provinsi Kalimantan Barat yang masih berlaku.

Hal |4
Pedoman POPDA KALBAR 2023
 e. Khusus untuk siswa SMP/SMA yang belajar dan berlatih diluar daerah Kalimantan
Barat dapat memperkuat Kabupaten/Kota asal atlet tersebut dengan melampirkan
surat keterangan dari Dinas Pendidikan atau Dinas terkait Kabupaten/Kota.
f. Melampirkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar latar merah yang
ditempelkan pada entry form by name.

D. KEABSAHAN PESERTA
1. Keabsahan peserta dilaksanakan dan ditetapkan oleh Tim Keabsahan yang ditunjuk
oleh Panitia Penyelenggara.
2. Kelengkapan data peserta dibawa oleh Tim Aju yang dinyatakan dalam suatu Surat
Tugas.
3. Biaya transportasi PP / akomodasi lokal Tim Aju ditanggung masing-masing
daerah.

E. CABANG OLAHRAGA DAN NOMOR YANG DIPERTANDINGKAN.

KATEGORI
CABANG JML
NO NOMOR/KELAS/EVENT
MEDALI
OLAHRAGA PUTERA PUTERI
1. Atletik - Nomor 100 M / Lari - Nomor 100 M / Lari 12
- Nomor 400 M / Lari - Nomor 400 M / Lari
- Nomor 800 M / Lari - Nomor 800 M / Lari
- Nomor 5000 M / Lari - Nomor 5000 M / Lari
- Jalan Cepat 5000 m - Jalan Cepat 5000 m
- Lompat Jauh - Lompat Jauh
2. Karate Kumite Kelas – 52 Kg Kumite Kelas – 48 Kg 5
Kumite Kelas – 62 Kg Kumite Kelas – 52 Kg
Kumite Kelas – 68 Kg
3 Renang 100 M Gaya Bebas 100 M Gaya Bebas 8
100 M Gaya Kupu Kupu 100 M Gaya Kupu Kupu
200 M Gaya Punggung 200 M Gaya Punggung
200 M Gaya Dada 200 M Gaya Dada

Hal |5
Pedoman POPDA KALBAR 2023
4 Panahan Standar Bow 30 M Standar Bow 30 M 6
Standar Bow 50 M Standar Bow 50 M
Recurve 50 M Recurve 50 M
5 Tae Kwon Do Kyorugi Under 48 Kg Kyorugi Under 49 Kg 5
Kyorugi Under 55 Kg Kyorugi Under 55 Kg
Kyorugi Under 63 Kg
6 Wushu Sanda Kelas 48 Kg Sanda Kelas 56 Kg 3
Sanda Kelas 52 Kg
7 Kempo Randori Kelas 50 Kg Randori Kelas 45 Kg 6
Randori Kelas 55 Kg Randori Kelas 50 Kg
Tandoku Ken Tandoku Ken
8 Balap Sepeda ITT 10 Km ITT 10 Km 2
9 Panjat Tebing Lead Perorangan Lead Perorangan 2
10 Angkat Besi Exibisi / Pantauan
26 23 49

F. SISTEM PENYELENGGARAAN
POPDA Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2023 diselenggarakan melalui
pertandingan dan perlombaan yakni :
1) Setiap nomor yang dipertandingkan/diperlombakan diikuti sekurang-
kurangnya oleh 5 (lima) Kabupaten / Kota.
2) Apabila nomor yang dipertandingkan/diperlombakan diikuti kurang dari 5
(lima) Kabupaten / Kota, maka dikategorikan Exibisi dan pemantauan.
3) Pencapaian prestasi mengacu pada standar capaian nasional pada
POPNAS terakhir.

G. PENDAFTARAN PESERTA
1. Pendaftaran peserta dilaksanakan dua tahap :
a) Tahap I merupakan pendaftaran yang menyatakan dan mencantumkan jumlah
peserta per-kecabangan (by number).
Pendaftaran Tahap I harus sudah disampaikan kepada Panitia Penyelenggara
paling lambat hari Jum’at tanggal 28 April 2023 (format terlampir).

Hal |6
Pedoman POPDA KALBAR 2023
 b) Tahap II merupakan pendaftaran yang menyatakan dan mencantumkan nama
peserta dan kecabangan yang diikuti (by name).
Pendaftaran Tahap II harus sudah disampaikan kepada Panitia Penyelenggara
paling lambat hari Jum’at tanggal 26 Mei 2023 (format terlampir).
2. Pendaftaran peserta ditujukan kepada :
Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata Provinsi Kalimantan Barat
melalui Kepala Bidang Olahraga, d/a. Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata
Provinsi Kalimantan Barat, Jln. Letjen Sutoyo No.17 Pontianak Telp (0561) 742838
– 731445 /Fax (0561) 739644

H. SKRINING ( Pemeriksaan Berkas Atlet )

Pengecekan keabsahan status atlet oleh Panitia Pelaksana / Tim Keabsahan dilaksanakan
dari tanggal 12 s/d. 14 Juni 2023 bertempat di Dinas Kepemudaan, Olahraga dan
Pariwisata Provinsi Kalimantan Barat Jl. Letjen Sutoyo No. 17 Pontianak mulai pukul
08.30 wib s.d 15.00 WIB, dengan jadwal sebagai berikut :
a. Hari Senin tanggal 12 Juni 2023 pukul 08.30 wib – selesai : Kab. Kubu Raya,
Kab. Mempawah, Kab. Sambas, Kota Singkawang dan Kota Pontianak.
b. Hari Selasa tanggal 13 Juni 2023 pukul 08.30 wib – selesai :
Kab Bengkayang, Kab. Landak, Kab. Sanggau dan Kab. Sekadau.
c. Hari Rabu tanggal 14 Juni 2023 pukul 08.30 wib – selesai : Kab. Melawi, Kab.
Sintang, Kab. Ketapang, Kab. Kayong Utara dan Kab. Kapuas Hulu.

UNTUK MENJADI PERHATIAN :

Setiap daerah peserta wajib mengisi data isian yang ada didalam File yang telah
disiapkan Panitia diserahkan oleh Tim Aju kepada Panitia Pelaksana / Tim
Keabsahan dalam bentuk file pada saat skrining.
Pengisian dan kebenaran data yang diisikan pada File sangat membantu
terciptanya efisiensi waktu pada saat proses skrining berlangsung.

Hal |7
Pedoman POPDA KALBAR 2023
I. PENGHARGAAN
Para Pemenang POPDA mendapatkan medali dan sertifikat, sedangkan untuk Exibisi
dan pemantauan mendapatkan sertifikat.

J. PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan pertandingan mengacu pada induk organisasi cabang olahraga yang bersangkutan.

K. PERTEMUAN TEKNIK (Technical Meeting )

Pertemuan teknik dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 14 Juni 2023 dihadiri
oleh :
1. Ketua Panitia Pelaksana Cabang Olahraga;
2. Technical Delegate Cabang Olahraga; dan
3. Manager dan Pelatih Cabang olahraga.

L. TEMPAT PERTANDINGAN
CABANG
NO. TEMPAT PERTANDINGAN ALAMAT
OLAHRAGA
1. Atletik Stadion SSA Komp Gelora Khatulistiwa
2. Karate GOR Pangsuma Komp Gelora Khatulistiwa
3. Renang Kolam Renang JC Oevaang Oeray Komp Gelora Khatulistiwa
4. Panahan Lapangan PERPANI Komp Gelora Khatulistiwa
5. Tae Kwon Do GOR Tenis Indoor Akcaya Jln Katamso Pontianak
6. Wushu GOR Tenis Indoor Akcaya Jln Katamso Pontianak
7. Kempo GOR Pangsuma Komp Gelora Khatulistiwa
8. Angkat Besi PPLP Provinsi Kalbar Komp Gelora Khatulistiwa
9. Balap Sepeda GOR – Bandara Jln Ahmad Yani 1 & 2
10. Panjat Tebing Lapangan Panjat Tebing SSA Komp Gelora Khatulistiwa

M. AKOMODASI, KONSUMSI DAN TRANSPORTASI

Akomodasi, Konsumsi dan Transportasi peserta menjadi tanggungan kontingen masing-
masing.

H a l |8
Pedoman POPDA KALBAR 2023
N. KESEHATAN
Pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Panitia terbatas pada pelayanan
pengobatan yang bersifat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) yang didukung
oleh Petugas Kesehatan (Dokter dan Perawat) di lapangan.

O. KEAMANAN
Panitia Penyelenggara POPDA Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2023 menyiapkan
dukungan keamanan penyelenggaraan kegiatan mulai dari persiapan sampai dengan akhir
penyelenggaraan.

P. UPACARA PEMBUKAAN DAN PENUTUPAN

1. Upacara pembukaan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 15 Juni 2023 pukul
07.30 WIB bertempat di GOR Pangsuma Jl. Jend. A. Yani, Pontianak.
2. Upacara Penutupan dilaksanakan di Venue Atletik ditandai dengan Upacara
Penghormatan Pemenang.

Q. JADWAL KEGIATAN
HARI / TANGGAL Tempat
Waktu
NO. KEGIATAN Jum’at Senin Senin- Rabu Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu Senin
28 Apr 29 Mei 12-14 Juni 14 Juni 15 Juni 16 Juni 17 Juni 18 Juni 19 Juni
DISPORAPAR Prov.
1 Pendaftaran Tahap I Kalbar
DISPORAPAR Prov.
2 Pendaftaran Tahap II Kalbar
DISPORAPAR Prov.
3 Skrining / Keabsahan 08.30 Kalbar
4 Technical Meeting 19.00 Tentative
5 Pembukaan POPDA 07.30 GOR Pangsuma
6 Jadwal Pertandingan
1) Atletik 07.00 SSA

2) Karate 08.00 GOR Pangsuma

3) Renang 08.00 JC Oevaang Oeray

4) Kempo 08.00 GOR Pangsuma

5) Tae Kwon Do 08.00 GOR Akcaya

6) Panahan 08.00 Lap. Perpani

7) Wushu 08.00 GOR Akcaya

8) Balap Sepeda 06.00 Jl A. Yani 1 & 2

9) Angkat Besi 08.00 PPLP Prov Kalbar

10) Panjat Tebing 08.00 Lap. Panjat SSA

7 Penutupan POPDA 15.00 SSA

H a l |9
Pedoman POPDA KALBAR 2023
R. PENUTUP
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam buku Pedoman Penyelenggaraan Pekan
Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) ini dapat langsung ditanyakan ke Sekretariat POPDA
Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2023 yakni Dinas Kepemudaan, Olahraga dan
Pariwisata Provinsi Kalimantan Barat (Bidang Olahraga) Jln. Letjen Sutoyo No. 17
Pontianak, Narahubung : Iwan Setiawan (Analis Keolahragaan) HP. 0813 5278
9864 dan Suwandra (Analis
Keolahragaan) HP. 0853 1701 9015.

Pontianak, Maret 2023

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN OLAHRAGA
DAN PARIWISATA PROVINSI KALIMANTAN
BARAT,

WINDY PRIHASTARI, S.STP, M.Si.

Pembina Utama Muda NIP.
19781028 199802 2 002

H a l | 10
Pedoman POPDA KALBAR 2023
 Formulir I
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 28 April 2023)

Kabupaten / Kota :
Kepala Dinas :
Pangkat / Gol. Ruang :
NIP :
Unit Kerja :
Telepon / HP :

Keikutsertaan Jumlah Atlet Jumlah Pelatih Jumlah Pimpinan

Cabang Olahraga Jumlah
Ikut Tidak Putera Puteri Putera Puteri Official Kontingen
1 Atletik

2 Karate

3 Renang

4 Panahan

5 Tae Kwon Do

6 Wushu

7 Kempo

8 Balap Sepeda

9 Panjat Tebing

10 Angkat Besi

Jumlah

…………………..., ………….. 2023

Ketua Kontingen
Kepala Dinas

…………………………………………
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : ATLETIK PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Nomor 100 m / Lari
2 Nomor 400 m / Lari
3 Nomor 800 m / Lari
4 Nomor 5000 m / Lari
5 Jalan Cepat 5000 m
6 Lompat Jauh
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : ATLETIK PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Nomor 100 m / Lari
2 Nomor 400 m / Lari
3 Nomor 800 m / Lari
4 Nomor 5000 m / Lari
5 Jalan Cepat 5000 m
6 Lompat Jauh
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : KOTA PONTIANAK Cabor : KARATE PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Kumite Kelas - 52 Kg SAHRUL SAKTI IRAWAN SMPN 3 PTK IX No. STTB: DN-13/D-SD/13/0090034 20 09 2008 160 cm 40 kg
No. Akte Lahir: 15427 / G / 2008
2 Kumite Kelas - 62 Kg KRISTIAN GARY G. SMAN 10 PTK XI No. STTB: DN-13/D-SMP/K-13/2338879 24 07 2006 167 cm 61 kg
No. Akte Lahir: 33/2006
3 Kumite Kelas - 68 Kg MOHAMMAD REHAN R. SMAN 7 PTK X No. STTB: DN-13/D-SMP/K-13/0065438 25 04 2007 174 cm 68 kg
No. Akte Lahir: 996 / RG / 2007
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. SUBANDI 1. Kepala Dinas
2. BERRY JULIAN C, S.Pd

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : KOTA PONTIANAK Cabor : KARATE PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Kumite Kelas - 48 Kg AZZAHRA SMAN 7 PTK X No. STTB: DN-13/D-SMP/K13/0065121 14 07 2007 155 cm 47 kg
No. Akte Lahir: 13839/G/2009
2 Kumite Kelas - 52 Kg MOULINA PERMANA SMAN 10 PTK XII No. STTB: DN-13/D-SMP/13/1996071 25 03 2005 152 cm 49 kg
No. Akte Lahir: 12817/G/2005
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. SUBANDI 1. Kepala Dinas
2. BERRY JULIAN C, S.Pd

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : RENANG PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 100 m Gaya Bebas
2 100 m Gaya Kupu Kupu
3 200 m Gaya Punggung
4 200 m Gaya Dada
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : RENANG PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 100 m Gaya Bebas
2 100 m Gaya Kupu Kupu
3 200 m Gaya Punggung
4 200 m Gaya Dada
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : PANAHAN PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Standar Bow 30 m
2 Standar Bow 50 m
3 Recurve 50 m
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : PANAHAN PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Standar Bow 30 m
2 Standar Bow 50 m
3 Recurve 50 m
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : TAE KWON DO PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Kyorugi Under 48 Kg
2 Kyorugi Under 55 Kg
3 Kyorugi Under 63 Kg
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : TAE KWON DO PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Kyorugi Under 48 Kg
2 Kyorugi Under 55 Kg
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : WUSHU PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Sanda Kelas 48 Kg
2 Sanda Kelas 52 Kg

* Coret yang tidak diikuti.

Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : WUSHU PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Sanda Kelas 56 Kg

* Coret yang tidak diikuti.

Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : KEMPO PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Randori Kelas 50 Kg
2 Randori Kelas 55 Kg
3 Tandoku Ken
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : KEMPO PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Randori Kelas 45 Kg
2 Randori Kelas 50 Kg
3 Tandoku Ken
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : BALAP SEPEDA PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 ITT 10 Km

* Coret yang tidak diikuti.

Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : BALAP SEPEDA PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 ITT 10 Km

* Coret yang tidak diikuti.

Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : PANJAT TEBING PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Lead Perorangan

* Coret yang tidak diikuti.

Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : PANJAT TEBING PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1 Lead Perorangan

* Coret yang tidak diikuti.

Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : ANGKAT BESI PUTERA

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1
2
3
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir II
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH
(POPDA) PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 s.d 19 Juni 2023
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (by name & by number )
(Formulir harus sudah diterima Panitia paling lambat tanggal 26 Mei 2023)

Kabupaten/Kota : Cabor : ANGKAT BESI PUTERI

Asal No. STTB dan Tanggal Lahir Tinggi Berat
No. Nomor Pertandingan Nama Lengkap Sekolah Kelas Akte Kelahiran tgl / bln / thn Badan Badan
1
2
3
* Coret yang tidak diikuti.
Pelatih : Official : ..................., ................... 2023
1. 1. Kepala Dinas
2.

…………………………………..
NIP............................
 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : ATLETIK
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : ATLETIK
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : KARATE
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : KARATE
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : RENANG
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : RENANG
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : PANAHAN
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : PANAHAN
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : TAE KWON DO
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : TAE KWON DO
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : WUSHU
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : WUSHU
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : KEMPO
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : KEMPO
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : BALAP SEPEDA
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : BALAP SEPEDA
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : PANJAT TEBING
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : PANJAT TEBING
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : ANGKAT BESI
Putera/Puteri : PUTERA
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir III
KEABSAHAN PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga : ANGKAT BESI
Putera/Puteri : PUTERI
SURAT STTB RAPORT AKTE DOKUMEN
TANGGAL LAHIR * KET. SEKOLAH TERAKHIR TERAKHIR KELAHIRAN LAINNYA
NO NAMA ATLET TGL BULA TAHU ASAL SEKOLAH KELAS Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy KETERANGAN
N N

* Contoh Penulisan : kelahiran 1 Januari

1999 Ditulis : 1 1 1999
Pontianak,…………………….
Mengetahui, Koordinator
Keabsahan, Tim Aju, Petugas Keabsahan,

…………………………… ………………………… ………………………….

 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : ATLETIK
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : ATLETIK
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : KARATE
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : KARATE
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : RENANG
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 1. 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : RENANG
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : PANAHAN
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : PANAHAN
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 1. 3 2. 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : TAE KWON DO
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : TAE KWON DO
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : WUSHU
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : WUSHU
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : KEMPO
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : KEMPO
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : BALAP SEPEDA
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : BALAP SEPEDA
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : PANJAT TEBING
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : PANJAT TEBING
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERA
Cabang Olahraga : ANGKAT BESI
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir IV
Foto ID Card
FOTO ATLET PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Tanggal 15 - 19 Juni 2023
Kabupaten/Kota :
Putera/Puteri : PUTERI
Cabang Olahraga : ANGKAT BESI
NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7

NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA NO. NAMA
8 9 10

Catatan:
- Foto ukuran 3x4 ditempel memakai lem dan dibelakang Foto ditulis nama;
- Foto ditempel berdasarkan urutan nomor dan nama di daftar keabsahan .
 Formulir 1.
FORMULIR PENERIMAAN / PENYERAHAN BERKAS KEABSAHAN
DARI KONTINGEN KE PETUGAS KEABSAHAN
PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023
Kab./Kota :

RAPORT IJAZAH AKTE KELAHIRAN SURAT KETERANGAN

NO. CABANG OLAHRAGA NISN Pas Photo KETERANGAN
Asli Copy Asli Copy Asli Copy Asli Copy
1 ATLETIK
2 KARATE
3 RENANG
4 PANAHAN
5 TAE KWON DO
6 WUSHU
7 KEMPO
8 BALAP SEPEDA
9 PANJAT TEBING
10 ANGKAT BESI

TOTAL - - - - - - - - - -

Pontianak,........................2023

Yang menyerahkan, Keabsahan POPDA KALBAR 2023

Tim Aju Petugas Penerima,

…………………………… ……………………………
 Formulir 2

REKAPITULASI KEABSAHAN
PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH (POPDA)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023

Kab./Kota :

JENIS KELAMIN
NO. CABANG OLAHRAGA KETERANGAN
LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

1 ATLETIK

2 KARATE

3 RENANG

4 PANAHAN

5 TAE KWON DO

6 WUSHU

7 KEMPO

8 BALAP SEPEDA

9 PANJAT TEBING

10 ANGKAT BESI

TOTAL

Pontianak,.........................2023

Keabsahan POPDA KALBAR 2023

………………………………….