PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN TELUK BETUNG TIMUR

KELURAHAN PERWATA
Jl. Kelurahan RT 005 LK II Kota Bandar Lampung

SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : 474.3/ /VI.55/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Perwata Kecamatan Telukbetung Timur Kota Bandar
Lampung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IMAM NUGGRAHA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Trimurjo,12-06-1994
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl.Gunung Mastur LK II RT 001
Kelurahan Perwata Kecamatan Telukbetung Timur

Adalah Benar Anak Kandung Dari Seorang Laki-Laki : :

Nama : WARIJO (ALM)

Jenis Kelamin :-
Tempat/Tanggal Lahir :-
Agama :-
Status :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan Seorang Perempuan :

Nama : RUSTIPAH (ALM)

Jenis Kelamin :-
Tempat/Tanggal Lahir :-
Agama :-
Status :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandar Lampung, 16 Desember 2022
LURAH PERWATA
KECAMATAN TELUKBETUNG TIMUR

APRINDRA TRIWIJAYA,SE
NIP.19750417 200801 1 014