YAYASAN MARDI WIYATA

NOMOR SK. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA : C-409.HT.01.02.TH 2006

SD KATOLIK MARDI WIYATA 2

NSS: 102056101021 NPSN: 20533906
STATUS “ TERAKREDITASI A “
Jl. SEMERU NO. 36 MALANG 65112 TELP. (0341) 366074
email : mwiyata2@gmail.com

No : 248-SD/EX/ED/XI/2020 Malang, 11 November 2020

Lamp : 1 (satu ) lb
Hal : Edaran

Kepada
Yth. Bpk / Ibu Orang tua / Wali Peserta Didik
SD Katolik Mardi Wiyata 2
di Tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan rencana Proses Belajar Tatap Muka di Kelas Tahun Pelajaran 2020-
2021 Masa New Normal, kami sampaikan beberapa hal berikut ini :

1. Formulir surat pernyataan bisa diprint secara mandiri tetapi yang mengalami
kesulitan bisa mengambil di guru kelas masing-masing.
2. Membaca dengan seksama surat pernyataan.
3. Mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan Orang tua / Wali di atas meterai
6.000 yang menyatakan memberi izin / tidak memberikan izin kepada siswa/i untuk
pembelajaran dengan sistem tatap muka.
4. Surat pernyataan dikumpulkan paling lambat hari Senin, 16 November 2020, hingga
pukul 12.30.
5. Surat pernyataan dikumpulkan di guru kelas masing-masing.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
Kepala SD Katolik Mardi Wiyata 2

ALBERTUS SUKATNO, S.Ag

 YAYASAN MARDI WIYATA
NOMOR SK. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA : C-409.HT.01.02.TH 2006

SD KATOLIK MARDI WIYATA 2

NSS: 102056101021 NPSN: 20533906
STATUS “ TERAKREDITASI A “
Jl. SEMERU NO. 36 MALANG 65112 TELP. (0341) 366074
email : mwiyata2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No HP : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………

A. Memberikan izin

1. Untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2020-2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di
kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan SD Katolik Mardi Wiyata 2 Malang.
4. Siswa/i tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan SD Katolik
Mardi Wiyata 2 Malang.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan di SD Katolik Mardi Wiyata 2 Malang.

B. Tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran
dengan sistem tatap muka di SD Katolik Mardi Wiyata 2 Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, ………………………….
*) centang pada kotak yang dipilih Orang tua

Meterai
6000

……………………………………