FORM SURVEY LAHAN PETANI

A. DATA PETANI
Nama Petani : ______________________________
Telepon/HP : ______________________________
Dusun : ______________________________ Desa : _________________________
Kecamatan : ______________________________ Kab. : _________________________
Luas Lahan : __________Ha, Status : ____________ , Jumlah Pokok Kopi : __________Btg.

B. PERKIRAAN PRODUKSI TAHUN LALU

Musim Brp (Kaleng) / (Kilo) Berapa Kali Petik Konversi
Panen Raya Asalan : Kg
Musim Track
Total DP : Kg

C. RIWAYAT PENGUNAAN AGROCHEMICAL

Agrochemical Nama Berapa Kali Dosis Tgl. Pemakaian
Pupuk
Untuk Tanaman Lain
Herbisida
Untuk Tanaman Lain
Insectisida
Untuk Tanaman Lain
Pestisida
Untuk Tanaman Lain

D. LINGKUNGAN DAN TENAGA KERJA

Kondisi Tanaman Pelindung
Perkiraan Kemiringan Lahan Kurang Sedang Bagus
0 Tindak
- 12 Lanjut
12dari
- 25Pemakaian
≥ 25
Nama Pohon Pelindung Botol/Plastik/Sampah
Berapa Pokok
Ditimbun Dibuang Upah/Buruh/Hari
Dibakar Rp.________/Kg Rp. ______/Klg
Ada/ Berapa Kali Tidak
Snack
Minum

Dibalik lembar ini digambarkan lokasi kebun petani dan jalur masuk, gambar alur sungai, gambar dan
jenis kebun/ pohon tetangga (Timur, Barat, Utara dan Selatan), lokasi pembuangan limbah dan posisi
kandang ternak.
Peta Kebun
 U
Keterangan :

1. : Tanaman Kopi

SURAT PERSETUJUAN PETANI BINAAN PT OLAM INDONESIA

Dengan ini saya mengerti dan menyetujui untuk mengikuti program sertifikasi
C.A.F.E Practices, bersama PT. Olam Indonesia dan mematuhi semua standarisasi
yang disyaratkan di dalamnya.
Antara lain :

1. Tidak atau sedang bergabung dan menjalankan sertifikasi dengan koperasi

dan perusahaan lain.
2. Menyimpan Bon Penjualan Kopi
3. Tidak Melakukan diskriminasi dan tidak memperkerjakan anak di bawah
Usia 14 tahun.
4. Membayar upah pekerja sesuai dengan upah minimum daerah.
5. Tidak menggunakan pestisida yang di larang badan kesehatan dunia.
6. Tidak mencampur produk sertifikasi CAFÉ Praktis dengan kopi
konvensional.
7. Bersedia didiskualifikasi jika tidak mengikuti standart yang di atas.

Tanda tangan : Tempat dan tanggal

:. ...................................

(...................................)
Nama Petani