FORMAT PENGKAJIAN INTERVENSI KEPERAWATAN

BERDASARKAN 3N & 3S
(NANDA, NIC , NOC)

Dosen Fasilitator:
SEKANI NIRIYAH, S.Kep., Ners
Disusun Oleh:
1. Aulia sakinah (21031011)

2. Ade Reza Hariadi (21031012)

3. Dhimas Maybelliano (21031013)

4. Sarah Puspita Sari (21031014)

5. Restia Asmita (21031018)

6. Tarisya Maysal Sabila (21031010)

7. Tri Aulia (21031017)

8. Selfia Noor Indhah (21031015)

9. Triska Yuana Rhamadani (21031016)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES HANGTUAH

PEKANBARU 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STIKES HANGTUAH
Nama mahasiswa : Tidak ada Tanggal praktik : Tidak ada
Nim : Tidak ada Ruangan : Tidak ada
A. INFORMASI UMUM PASIEN A. KELUHAN UTAMA
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2022
Nama Lengkap : juniyanti
Umur : 40th
Tanggal lahir : 16 juni 1981
Jenis Kelamin : perempuan
No. MR : Tidak ada
Diagnosa Medik : Hepertensi
Suku Bangsa : Jawa
Agama : islam
Tanggal Masuk : Tidak ada
Hari rawat ke : Tidak ada
Dari/Rujukan : Tidak ada
Penanggung Jawab Biaya : Tidak ada

B. KELUHAN UTAMA
= keluhan sakit kepala dan penglihatan kabur sejak 3 hari yang lalu wajah pasien
tanpak pucat dan pada saat pasien beraktifitas merasakan nyeri pada punggung
terkadang juga di rasakan di kaki pasien
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI
Kepala pasien terasa pusing , penglihatan tampak kabur , ada rasa nyeri pada
punggung dan kaki
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Tidak Ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

Tidak Ada
F. KEADAAN UMUM :
 Kesadaran : Sadar
 Tanda-tanda vital :
TD : 170/90mmHg
RR :90 x/menit
S : 37,1°C,
 BB/TB : 70kg/ 150cm
 IMT :
N : 90x/menit
S : 37,1◦C

G. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Hipertensi
b. Mata:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan. : Hipertensi

c. Telinga:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

d. Hidung:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

e. Mulut:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

F. Leher:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Dada
a. Paru-Paru
inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
perkusi : Tidak ada
auskultasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

b. Jantung
inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
perkusi : Tidak ada
auskultasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

c. Payudara dan Aksila:

inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

5. Tangan:
inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

6. Abdomen
inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
perkusi : Tidak ada
auskultasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

7. Genitalia dan Perkemihan:

inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

8. Rektum dan Anus:

inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Tidak ada

9. Kaki:
inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Hipertensi
 10. Punggung:
inpeksi : Tidak ada
palpasi : Tidak ada
masalah keperawatan : Hipertensi

G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Tidak ada

H. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

Pasien merasa tidak nyaman dikarenakan nyeri pada punggung dan kaki serta
penglihatan tampak kabur

I. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI

1. Intake Oral/Enteral
(mencakup jumlah, jenis dan frekuensi makan berat, makan selingan dan konsumsi air dan
terapi parenteral)
2.Eliminasi
Tidak ada
J. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Tidak ada
K. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS
Tidak ada
L. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIGNOSTIK
Tekanan darah : 170/90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37,1 ◦c

MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

NO NAMA OBAT RUTE DOSIS INDIKASI
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 ANALISA MASALAH :

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Genetik Gangguan ketidak efektifan
perfusi jaringan perifier
 Pasien mengelukan Orang tua heterozigot
sakit kepala terhadap gen HbS
(HBAHbS)
 Dan penglihatan
kabur Gangguan genetik resesif
autosomal
DO :
 TD : 170/90 mmHg Kelainan rantai Hb( asam
glutamat
 Nadi : 90x/menit diganti valin )
 Suhu 37,1oC
 Pernafasan Sickle Cells Anemia
35x/menit
Perubahan visual

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer : penurunan sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu kesehatan.
 2. Hipertensi peningkatan tekanan darah lebih dari batas normal

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Tidak ada Tanggal praktik : Tidak ada
Nim : Tidak ada Ruangan : Tidak ada

N Diagnosa Keperawatan Outcomes Keperawatan Intervensi

O (NOC) Keperawatan (NOC)
1 Ketidakefektifan Definisi : pengaturan
perfusi jaringan : sirkulasi darah ke perifer
penurunan sirkulasi darah agar tetap berada pada
ke perifer yang dapat rentang normal
menggangu esehatan 1. Muka pucat berada
pada tingkat 2,
ditingkatkan ke 5
2. Suhu kulit berada
pada tingkat sedang
3, ditingkatkan
menjadi membaik ke
5

Hipertensi peningkatan Manajemen Hipertensi

tekanan darah lebih dari 1.Metode untuk
batas normal mengukur tekanan darah
2.Pilihan pengobatan
yang tersedia
3.Penggunaan yang
benar dari obat yang
diresepkan
4.Pentingnya mematuhi
pengobatan
5.Pentingnya
menginformasikan
 esehatanal esehatan
semua obat saat ini
6.Jaswal yang
direkomendasikan untuk
pemantauan tekanan
darah
7.Manfaat
olahragateratur
8.Diet yang dianjurkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Juliyanti
Diagnosa Medis: HIpertensi
Ruang Rawat : Tidak ada
HARI/TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI
DIAGNOSA

Rabu/12 januari / 15.30 Hipertensi Tidak ada