TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
A. Identitas Klien
a. Nama : Ny.I
b. Usia : 21 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Tanggal Masuk : 20 Desember 2022
e. Pekerjaan : belum bekerja
f. Alamat : Cikidang
g. Suku/bangsa : Jawa
h. Agama : Islam
i. Tingkat pendidikan :
B. Riawayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan
sesuatu yang asam dan pedis
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu
hati tembus kebelakang dan hilang timbul
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum
klien masuk Puskesmas
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Puskesmas
sebelumnya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70
RR: 20x/menit

15
 16

HR:80/menit
T :37,5 C
2. Aktivitas, latihan dan istirahat
a. Keterbatas gerak : tidak
b. Lama tidur : 6 jam
c. Malam :5 jam siang : 1 Jam
d. Kesulitan : tidak
3. Perawatan diri
Ketergantungan sedang
4. Sistem Pernapasan
a. Septum nasi : Simetris
b. Bentuk dada : Simetris
c. RR : 20 x/menit
d. Sesak : tidak
e. Sianosis : tidak
f. Batuk : tidak produktif
g. Pola nafas : teratur
h. Alat bantu nafas : tidak
5. Sistem kardiovaskular
a. Bunyi jantung : Normal
b. Edema :Tidak
c. Akrar dingin : Tidak
6. Sisten pesarafan
a. Kesadaran : composmentis
b. Koma gcs xv
c. Riwayat kejang : Tidak
d. Pemeriksaan saraf cranial : Normal
7. Sistem penglihatan
a. Mata : Simetris
b. Pupil : Isokor
c. Reflex cahaya : Positif
d. Konjungtiva : Pucat
e. Pergerakan bola mata : Ada
f. Strasbismus : Tidak
 17

g. Menggunskan alat bantu :Tidak

8. Sistem penghidu dan pendengaran
1. Penghidu
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
b. Mulkosa :Lembab
c. Secret : Jernih
d. Massa :Tidak
2. Pendengaran
a. Bentuk telinga :Simetris
b. Massa :Tidak
c. Benda asing : Tidak
d. Secret :Tidak
e. Alat bantu :Tidak
9. Sistem pencernaan
a. Mulut : Bersih
b. Mulkosa : lembab
c. Mual : Ya
d. Muntah : Ya
e. Terpasang NGT : Tidak
f. Kebersihan genetalia : Bersih
g. Secret :Tidak
h. Ulkus :Tidak
i. Kebersihan meatus uretra : Bersih
10. System enodrin
a. Hipoglikemia : tidak
b. Hipoglikemia : tidak
11. Seksualitas : wanita
 18

E. Pola Pemeriksaan Sehari-Hari

No Kegiatan Di rumah Di Puskesmas

1 Nutrisi

a. Pola makan Nasi,sayur, ikan Bubur,sayur, ikan

b. frekuensi 3 x 1 sehari 1 kali sehari

c. nafsu makan Baik Menurun

d. makanan kesukaan Nasi putih Bubur

e. makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

2 Cairan ( minum )

Frekuensi Setiap haus Setiap haus

volume 1000 ml/hari 800 ml/ hari

minuman yang disukai Air putih Air putih

3 Eliminasi

BAB

Frekuensi 2 x sehari >10 kali

Konsisten Lunak cair

Warna Kuning Coklat

bau Khas makanan Khas makanan

BAK

Frekuensi 3 – 4 x sehari 3 – 4 kali/sehari

Warna Putih Putih

 19

Bau Pesing Pesing

4 Personal hygiene

Mandi 2 x sehari Hanya dilap

Cuci rambut 1 minggu 3x Tidak perna

Memotong kuku 1 kali seminggu Tidak perna

Penampilan Cukup bersih Kusut. Tidak rapi

5 Pola istrahat tidur

Tidur siang Tidak pernah 11.00 – 12.00

Tidur malam 20.00 – 12.00 21.00 – 08.00

Kebiasaan Sering terbangun

pada saat mau
menahan kencing
BAB

Tabel 3.1 Pola Kebiasaan Sehari-hari

F. Data psikologis, social dan spiritual

a. Data psikologis
Pasien ingin cepat sembuh dan kembali kerumah
b. Data social
Pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya
c. Data spiritual
Pasien beragam islam dan rajin beribadah

G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
 20

b. KGD
c. Elektrolit
d. Fungsi hati
2. Terapi
a. Injeksi ranitidine
b. Injeksi ketrolac
c. Injeksi ondasentron
 21

Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan Agen pencedera Gangguan rasa
nyeri ulu hati fisiologis nyaman nyeri akut
DO :
-Wajah pasien terlihat meringis
menahan sakitnya
-TD :110/70 mmHg
-s : 37,5 C
-RR :20x/menit
-HR :80/ menit

2 DS :Pasien mengatakan mulai Ketidakmampuan Defisit nutrisi

dari pertama kali masuk mengabsorbsi
puskesmas tidak nafsu makan nutrien
DO :
-Keadaan umum pasien
lemah,bibir kerning,dan pecah-
pecah
- Porsi makan tidak habis
-Tampah mual

Tabel 3.2 Analisa Data

 22

3.2 Diagnosa keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

3.3 Perencanaan
N Diagnosa TUJUAN / SLKI Intervensi / SIKI
o Keperawatan
1 Gangguan rasa Hilangnya rasa nyeri dengan Manajemen nyeri
nyaman nyeri akut criteria hasil  Kaji skala dan karakteristik nyeri
berhubungan  Nyeri berkurang  Fasilitasi istirahat dan tidur
dengan agen  Pasien tidak meringis  Ajarkan tek nik nonfarmakologis untuk
pencedera menahan sakit lagi mengurangi nyeri
fisiologis  Kolaborasi pemberian analgetik
 Pola tidur membaik
DS : pasien
mengeluh nyeri
epigastrium
DO : wajah pasien
terlihat meringis
menahan sakitnya
TD :110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,5 C
 23

2 Defisit nutrisi Nutrisi terpenuhi Manajemen nutrisi

berhubungan dengan kriteria  Identifikasi status nutrisi
dengan  Frekuensi  Berikan makanan tingi serat tinggi protein
Ketidakmampuan dan nafsu  Ajarkan diet yang diprogramkan
mengabsorbsi makan  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
nutrien membaik
DS : pasien  Membran
mengatakan mulai mukosa
dari pertama kali membaik
datang tidak nafsu  Pengetahua
makan n tentang
DO : makanan
 Keadaan umum dan
pasien masih minuman

lemah, bibir sehat

kering dan meningkat

pecah-pecah
 Porsi makan
tidak habis
 Tampak mual-
mual

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan

 24

3.4 Implementasi dan Evaluasi

Nomor Tgl Tindakan Respon Paraf
Diagnosa
Keperawat
an
1 20 Desember -O= nyeri muncul mulai 3
2022 - Mengkaji karakteristik hari yg lalu secara
Jam 17.00 nyeri bertahap
P= nyeri timbul saat
bangun tidur
Q=seperti terbakar
R= nyeri di ulu hati
S=skala 6
T= minum air putih untuk
mengurangi nyeri
U= klien pernah merasa
nyeri seperti ini
sebelumnya
V=klien berharap nyeri
berkurang

- Memberikan injeksi - Klien kooperatif

cefotaxim 1 gr,
ranitidin 1 amp/12
jam, ondansetron
4mg

- Memberikan obat - Klien kooperatif,

oral sucralfat sirup 3 mengatakan nyeri
x 1 ,curcuma tablet berkurang setelah
masuk obat
3 x1 sehari

2 20 Desember - klien kooperatif,

2022 1. Memberikan injeksi mengatakan nafsu
makan bertambah
Jam 17.00 setelah masuk obat
ranitidine 1 amp
2. V. sign
TD : 140/100
HR : 76x/menit
RR : 20 x/menit
T :36,0 C
3. Memberikan injeksi
cefotaxim 1 gr
 25

4. Memberikan injeksi
ondansentrone 4mg
5. Memberikan obat oral
sucralfat sirup 3 x 1
,curcuma tablet 3x1
sehari

21/12/2022 1. Berikan curcuma - Klien kooperatif,

1 Jam 17.00 mengatakan nyeri
dan sukralfat
berkurang setelah
2. Memberikan injeksi masuk obat
cefotaxim 1 gr
3. Memberikan injeksi
ranitidine 1 amp/12
jam
4. Memberikan injeksi
ondansentrone 4mg
5. Memberikan obat
oral sucralfat sirup
3 x 1 ,curcuma
tablet 3x1 sehari

2
21/12/2022 - A: BB 55
1. Mengkaji status
Jam 17.00
nutrisi TB: 159; IMT:

2. Memberikan injeksi 21,8 (normal)

cefotaxim 1 gr B: -

3. Memberikan injeksi C: pasien

ranitidine 1 amp/12 mengatakan

jam lemas, terlihat

4. Memberikan injeksi pucat , hanya

ondansentrone 4mg bisa berbaring

5. Memberikan obat D: porsi

oral sucralfat sirup 3 makan di RS

x 1 ,curcuma tablet tidak habis

- Klien
 26

3x1 sehari kooperatif,

mengatakan
nafsu makan
bertambah
setelah masuk
obat

22/12/2022
- klien
Jam 17.00
1 1. Diet hati (tinggi kalori,
mengatakan
protein sedang)
makanan di
2. Ivfd RL 20 gh/i
RS enak dan
3. Injeksi
memahami
ranitidine,ondansent
pentingnya
rone
diet hati,
4. Berikan curcuma
terlihat porsi
dan sukralfat
makan
5. Memberikan injeksi
bertambah
cefotaxim 1 gr
namun tidak
6. Memberikan injeksi
dihabiskan
ranitidine 1 amp/12
jam
- klien
7. Memberikan injeksi
kooperatif,
ondansentrone 4mg
nafsu makan
8. Memberikan obat oral
sucralfat sirup 3 x bertambah
1 ,curcuma tablet 3x1
setelah masuk
sehari
obat
 27

2 22/12/2022 1. Memberikan injeksi - Klien kooperatif,

Jam 17.00 mengatakan nyeri
cefotaxim 1 gr berkurang setelah
2. Memberikan injeksi masuk obat
ranitidine 1 amp/12 - Klien memahami
jam cara mengurangi
nyeri dengan teknik
3. Memberikan injeksi relaksasi
ondansentrone 4mg
4. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam

EVALUASI

No Waktu Catatan perkembangan Paraf

dx
1 22 S:pasien mengatakan nafsu makan bertambah
Desember O: wajah tampak tenang
2022 A : Masalah teratasi
Jam 18.00 P : Intervensi di pertahankan
2 22 S : nyeri ulu hati,muntah,mual
Desember O: Skala nyeri 4-5
2022 A : nyeri akut
Jam 18.00 P : anjurkan tehnik relaksasi