KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SULAWESI TENGGARA RUMKIT BHAYANGKARA KENDARI Jalan Y. Wayong No. 7 Kendari SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Nomor : SKBN 1160 / Vil/ 2024 / Rumkit ‘Yang bertanda tangan di bawh ini Karumkit Bhayangkara Kendari, dengan ini menerangkan: NAMA MUH. RIFKI ADHYAKSA SUKRIN Tempat / Tal. Lahir KENDARI, 05 NOVEMBER 2002 Pekerjaan BELUM BEKERJA Alamat BIN PNS BLOK 15/2 surat ini dipergunakan untuk “KELENGKAPAN BERKAS” Telah ditakukan pemeriksaan beberapa zat adiltf / narkoba pada urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut Pemeriksaan Laboratorium a Amphetamine (Amp) + Nogatif() / Postit{-4) b. Methamphetamin (Meth) : Negatif (-) / Pesiit{+) ¢. Tetrahyérocannabinal (The) + Negatif () / Posiit{+) 4. Morpine (Mop) 1 Negatif() / Postit{4) e. Benzodiazepin (20) Negatif (-) / Pesiit{+) f. Cocaine (Coc) 1: Negatif () / Posiit-{+) Kesimpulan : yang bersangkutan tersebut bebas zat adiktif / narkoba Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.we Jalan Y. Wa LABORATORIUM ~ RS. BHAYANGKARA KENDARI 7, Kendari 93111 Tip. Dokter penanggung je INO. Lab LABRSBK 18164 Tangeal 21/07/2021 INo.ID 18164 Jenis Kelami: LAKI-LAKI Nama MUH. RIFKI ADHYAKSA SUKINo. RM JUMUR/T/TGL KENDARI, 05,11,2002 Alamat BTN. PNS BLOK 15/2 [Dokter Pengirim :_UMUM PEMERIKSAAN HASIL NILAT RUJUKAN SATUAN KETERANGAN PIEDRA) YGEOENNFSINOLTG acer Moe, MENGETAHUL DOKTER PATOLOGI KLINIK dy NIM, Kes, ‘uIP 197907102006042030 Kendari, 24 Juli 2021 PEMERIKSA,SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah Nama MUH. RIFKI ADHYAKSA SUKRIN Tempat dan Tanggal Lahir +=: KENDARI, 05-11-2002 Agama : ISLAM Pendidikan Terakhir : SMA Alamat KOMPLEKS BTN PNS BLOK 15/2 KOTA KENDARI Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya secara melawan hukum. 2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan ataupun sindikat peredaran gelap narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. KENDARI, 18 JULI 2021 ‘Yang membuat pernyataan, Saksi, \- 1. MUH. SUKRIN, SE. (orang tua) + 2. NURHAIDI NAWI, SH. (ketua RT) de Catatan : *) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipilih salah satunya untuk ikut menandatanganinya.