PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MADIUN
( KABUPATEN MADIUN - KOTA MADIUN - KABUPATEN NGAWI )
Jl. Pahlawan No. 31 Madiun
No. Telp. Madiun ( 0351 ) 485905 - Ngawi (0351) 7401784
Email : cabdinmadiun@gmail.com
MADIUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/4989/101.6.16/2022

DASAR : Surat dari Balai Besar Guru Penggerak Prov. Jatim tanggal 15 November
2022 nomor : 3215/B7.4/PP.02.01/2022, perihal Permohonan Izin
Pendampingan Individu 1 PGP Angkatan 7, Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Madiun Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
MENUGASKAN
KEPADA : Daftar nama terlampir untuk hadir pada kegiatan Pendampingan Individu 5
PGP Angkatan 5, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin s/d Jum’at, 21 s.d. 25 November 2022
Tempat : Sekolah masing-masing CGP
Waktu : Pukul 07.30 WIB s.d Selesai
Kelengkapan : 1. Surat Tugas sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
2. SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah CGP serta
cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi;
3. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk
foto/video kegiatan;
4. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu;
5. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat
dipertanggungjawabkan;
6. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu
diserahkan kepada panitia pada saat kegiatan
lokakarya secara luring
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 16 November 2022

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH MADIUN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

SUPARDI, S.H, M.Pd

NIP.19661207 198602 1 003
Lampiran 1
Dari : Kepala Cabdin Pendidikan Wilayah Madiun
Nomor : 094/4989/101.6.16/2022
Tanggal : 16 November 2022

DAFTAR PESERTA
Pendampingan Individu 1 PGP Angkatan 7
Senin s/d Jum’at, 21 s.d. 25 November 2022
 DAFTAR PESERTA
Pendampingan Individu 1 PGP Angkatan 7
Senin s/d Jum’at, 21 s.d. 25 November 2022

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH MADIUN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

SUPARDI, S.H, M.Pd

NIP.19661207 198602 1 003
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

15 November 2022
Nomor : 3215/B7.4/PP.02.01/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 1 PGP Angkatan 7

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ngawi

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu. Sesuai
dengan jadwal kegiatan, saat ini sudah memasuki Pendampingan Individu 1 dengan
tema yang akan dibahas adalah “Refleksi Awal Kompetensi Guru Penggerak”.
Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi
Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 21 s.d. 25 November 2022 bertempat di sekolah masing-masing CGP,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan
Pendampingan Individu yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2022. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Nurrollich El Kasfy
(08567393756) dan Indah Kurnia Ratri (081334107355).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Madiun;
4. Yang bersangkutan.
 Lampiran 1 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 3215/B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 15 November 2022

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
YAYUK PURHASTUTI SD NEGERI WIDODAREN 3 RINAWATI TK DHARMA WANITA GENENG 2
SUKARDIYANTO SD NEGERI KASREMAN 3
USWATUN KHASANAH SD NEGERI KENITEN 2
SUBROTO SD NEGERI SIDOREJO 3
FARID AFRI NURMANSYAH SMAN 2 NGAWI
ZAENAL ABIDIN SMAN 2 NGAWI
IKA YULIANTI SMKS KESEHATAN BAKTI INDONESIA
MEDIKA
SRI LESTARIYANI TK DHARMA WANITA GERIH 7 DYAH WURI SEDYATI SD MUHAMMADIYAH 1 NGAWI
EKO WAHYUDI UTAMA SD MUHAMMADIYAH 1 NGAWI
FITRIA NUR EKOWATI SD MUHAMMADIYAH 1 NGAWI
BETTY IDAYANTI SD NEGERI KARANGASRI 1
GIYANTI SD NEGERI KARANGTENGAH 1
TITIK EKA NURHIDAYATI SD NEGERI KARANGTENGAH 4
SRI SUMIATI SMP NEGERI 2 WIDODAREN WIYONO SD NEGERI KEDUNGHARJO 2
YAYUK PUJI ASTUTI SD NEGERI KEDUNGHARJO 2
NUR WAKHIDAH SD NEGERI PAKAH 2
YUNI DWI RAHMAWATI SD NEGERI PAKAH 3
KURNIA BUDI UTAMI SMP NEGERI 1 MANTINGAN
NGATMAN SMKS MUHAMMADIYAH 2 NGAWI
YULI SUTARMI SD NEGERI SIRIGAN 1 NASRIFAHUSNIATUS ZAHRO TK AL AZHAR
SUWARSINI TK DHARMA WANITA 1
KEDUNGGALAR
AGUNG NUGROHO SD NEGERI JENGGRIK 3
ANIK TRI MULYANI SD NEGERI KATIKAN 3
ARI MEDIANA SD NEGERI KAWU 3
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
RATRIANI PUSPANINGRUM SD NEGERI KAWU 4
TRI NUR'AINI SD NEGERI KEDUNGGALAR 5
SRI NURHAYATI SD NEGERI PARON 2 SITI AMINAH SD NEGERI GAYAM 2
SITI FATIMAH SD NEGERI KENDAL 2
ENY SUSANTI SMAN 1 KENDAL
MUNIR SETIABUDI SMAN 1 SINE
IKA MULYANI N SMKN 1 SINE
ANIK SULISTYANINGSIH SD NEGERI GELUNG 3 LUCIA SISWANTINI SD NEGERI JAGIR 1
YENI SUPRIHATI SD NEGERI SINE 1
YULI FITRIYANI SD NEGERI SUMBERSARI 1
EKO JAMILATUN,S.AG SMP NEGERI 3 SINE
NURIYANTO, S.PDI SMP NEGERI 3 SINE
YUSTINA DEWI SUMANTI,S.P,S.PD SMP NEGERI 3 SINE
TITIK SUHARTINI SD NEGERI SEKARALAS 02 AGUS HARIYADI SD NEGERI KARANGANYAR 2
AGUNG TRI WAHYONO SD NEGERI KARANGANYAR 3
ELIA WIDYASTUTI PARMADI SD NEGERI MENGGER 02
LESTARI SD NEGERI PANDEAN 03
FUAD ABRAHAM SD NEGERI SEKARJATI 02
HERY TEGUH WIYONO SMP NEGERI 2 KARANGANYAR
SUTIANI SD NEGERI SUMBER YULI WIJAYANTI TK DHARMA WANITA BANGET
SUGENG RIADI SD NEGERI PURWOSARI 1
SRI PUJI ASTUTIK SD NEGERI SUMENGKO
ANTONIUS DANANG KRISTIANTO SD NEGERI WARUKKALONG 1
ANAS MASRUH HIDAYAT SD NEGERI NGOMPRO II
SUSANTO SMP NEGERI 1 PANGKUR
SUTIYO SMP NEGERI 2 BRINGIN INDANG SRI LESTARININGSIH TK DHARMA WANITA GANDONG
WINARSIH TK PKK SURUH
SUSI EKO LESTARI SD NEGERI GANDONG 3
PUTRA YUDHA SANTOKO SD NEGERI MOJO 1
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
ANWAR ROSIDIN SD NEGERI SURUH 01
ERA SETIYATI SMKN 1 BRINGIN
YUNITA WARNANINGTYAS SMKS AL JAUHAR BRINGIN
JOKO BUDI UTOMO SD NEGERI GUYUNG 2 YULIATI TK ANGGREK
MINARTI TK DHARMA WANITA
MANGUNHARJO II
MOKHAMAD RAKHMAT AFANDHI SMKN 1 NGAWI
NOERETA SARI WAHYUNI SMKS PGRI 1 NGAWI
TITIK PURWANINGSIH SMKS PGRI 1 NGAWI
LILIK YULIANTI SLB NEGERI 1 NGAWI
MULYANI SD NEGERI PACING I ERIKA KESUMA DEWI TK DHARMA WANITA PEMWILDA
NGAWI
DEWI TRIWAHYUNINGSIH TK KARTIKA IX-43
WARSINI TK MUSLIMAT NU I NAWA KARTIKA
NGAWI
IBNU SHOLIKHIN SD MUHAMMADIYAH 1 NGAWI
NOVANDHI BROTO SUCAHYO SD MUHAMMADIYAH 1 NGAWI
PENI FITRIA JUNIARSI SD MUHAMMADIYAH 1 NGAWI
DWI SUPRIANI SMKN 2 NGAWI
FITRI SULASTRI TK BINA TUNAS HARAPAN SEMBUNG CITRA RAKHMA KUSUMA DEWI SD NEGERI CANGAKAN 2 KASREMAN
KEMISIH SMKN 1 KASREMAN
YULI WAHYUNI SMKN 1 KASREMAN
MAWAN JUPRIYANTO SD NEGERI GEMARANG 6
ADHI RAHMATULLAH SD NEGERI GEMARANG 7
SUYATI NUR RAHMA SD NEGERI MARGOMULYO 1
TAKIYATUL AMININ SD NEGERI MARGOMULYO 1
TRI LUKITANINGSIH SMP NEGERI 2 PARON DWI SUSANTI TK DHARMA WANITA JAMBANGAN 1
PIPIT JUHAR NURUNI TK DHARMA WANITA JAMBANGAN 1
NURUL MUSLIKAH TK NAWAKARTIKA XXVII TEGUHAN
ANIK PUJI RAHAYUNINGSIH SD NEGERI SEMEN 1
JOKO EDY PURWANTO SD NEGERI SEMEN 4
 Nama PP Instansi PP Nama CGP
RIANA FATHONATUL QOIDAH
AGUS BUDIYONO
ADI SURATMAN SMAN 1 NGRAMBE YULINDA SRI HASTUTI
NOVITA AYU WULANDARI
UMI SHOLIKAH
DWI FERNAWATI
WULAN AGUS SETYANINGRUM
NUR HIDAYATI
SURATMI
WAHYUDI SD NEGERI KENDAL 2 NURWANTO
HANIK HIDAYATI
WAHIDATUL MAIMUNAH
SETIOWATI GHOZALI
TITIN ZAKIYAH RATNA DWIGUNA
ARY NUR CAHYANI
WANTEYA PRAMEDIASTUTI
SUTARNO SD NEGERI SAMBIROTO I SUWARTININGSIH, S.PD
MUKHLIS ROMADHONI
ENDAH RETNO PURWANTINI
DAMITA HENDARJANTI
SITI DESI NURANAWATI
SINTIA DEVI MAYSAROH
SUYADI
TITI MULYANI SMP NEGERI 1 WIDODAREN PURWATI PUJI RAHAYU
INDARWATI
DYAH WAHYUNINGTYAS
SUGIARTINI
Instansi CGP
SMP NEGERI 3 PARON
SMKN 1 PARON
SMP NEGERI 2 NGRAMBE
SMP NEGERI 3 NGRAMBE
SMP NEGERI 3 NGRAMBE
SMKS PANTI PAMARDI SIWI 2
NGRAMBE
SMKS PANTI PAMARDI SIWI 2
NGRAMBE
SLBN Dr. RADJIMAN
WEDYODININGRAT
SLBN Dr. RADJIMAN
WEDYODININGRAT
SD NEGERI JATEN 1
SD NEGERI JOGOROGO 1
SD NEGERI JOGOROGO 2
SD NEGERI TALANG 2
SD NEGERI UMBULREJO
SMP NEGERI 2 JOGOROGO
SMKS PGRI 8 JOGOROGO NGAWI
SD MUHAMMADIYAH 1 KARANGJATI
SD NEGERI SIDOKERTO 1
SD NEGERI BANJARANSARI 2
SD NEGERI SUKOWIYONO 4
SD NEGERI SUKOWIYONO 4
SD NEGERI TAMBAKROMO II
SD NEGERI TAMBAKROMO II
SD NEGERI CANTEL
SD NEGERI DUMPLENGAN 1
SD NEGERI PITU 1
TK NEGERI PEMBINA KEC
WIDODAREN
Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
SUMARSIH SD NEGERI KAUMAN 2
NABBAWI SD NEGERI SIDOLAJU 02
NURMA PUSPITA SARI SD NEGERI SIDOLAJU 07

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : .../B7.4/PP.02.01/2022
Tanggal : 15 November 2022

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.