Hal : Permohonan Pengembalian Biaya Pendidikan/ UKT

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada
Yth. Direktur Direktorat Keuangan dan Optimalisasi Aset
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Ummu Masruroh

NIM : K3122081
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Bimbingan dan Konseling
No. HP/Telp : 088225072027
UKT : Rp. 475.500,00 (empat ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah)
No. Rekening : 675601024497533
Bank : BRI

Dengan ini saya mengajukan permohonan penarikan kembali biaya pendidikan semester
(Agustus 2022 – Januari 2023)* yang telah saya bayarkan sebesar: Rp 475.500,00 (empat
ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah) karena saya mendapat keringanan UKT/
penurunan grade UKT/ BIDIKMISI/Prestasi Mahasiswa/ KIP Kuliah/ KIP Kuliah Bantuan
UKT**) sesuai Keputusan Rektor/Surat Keterangan Rektor**) Nomor 1110 tanggal 5
September 2022.

Bersama ini saya lampirkan fotocopy Kartu Mahasiswa, foto copy kuitansi pembayaran UKT,
foto copy Keputusan Rektor dan fotocopy buku rekening yang masih aktif.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 24 Januari 2023

Pemohon

Ummu Masruroh
NIM. K3122081

Pilih sesuai SK
*)

**) Coret salah satu

BERKAS PERMOHONAN PENGEMBALIAN BIAYA PENDIDIKAN/UKT
KERINGANAN/PENURUNAN GRADE UKT / BIDIKMISI / PRESTASI MAHASISWA /
KIP KULIAH/ KIP KULIAH BANTUAN UKT

KETERANGAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Foto copy Kartu Mahasiswa
2 Foto copy kuitansi pembayaran UKT
dari Bank/ Siakad
3 Foto copy Keputusan Rektor / Surat
Keterangan Rektor
4 Fotocopy buku rekening yang masih
aktif atas nama mahasiswa yang
bersangkutan