FORM REGISTRAS! PELANGGAN BARU wali dits! | General Date | Nama Outtet® Apoteh Sukactta | Alamat Outiet® M. Tasangkapura No.1, Ardipura | _ Kota Jayapura | Kecamatan® Jayapura Selatan Kota / Kebupaten* Jayapura Kode Pos* 99223 | No. Tip / Hp* |, 082248890461 Email destinyberliansejahtera@gmal com Perizinen pelenggan PBF den Medical (Apotek, Klinik, Toko obst, Puskesmas, RS, Labkfin) WHT Code / WHT Type* _ Swasta / Pemerintah / TN! POLRI (coret yang Udak sesuat) __Nama API outiet* | Apt. Mario Januarto Manik, S.Farm No. SIPA/SIKTTK® __| 25/SIPAYX+-19/DPM&PTSP/2023 _ Masa Beriaku tin SIPA* | 23 Januari 2026 No.ttin Usaha A/SI0)" | _15022300234280002_ _ Masa Beriaku tin Usaha* | 5 tahun (23 Januari 2024) _ [ SIUP (wajib unt wholesale) | _ c : : Apotek// Klinik / Toko obat / Puskesmas / RS / Toko / Modern Maret Jenis Pelanggar (4 ees ) si jika pilihan diatas bdak tersecta | No. NPwes | 62.631.539.4-952.000 _ Nama Wajib Pajak* PT. DESTINY BERLIAN SEJAHTERA ‘Alamat Wajib Pajak* | JL. TASANGKAPURANO.1, ARDIPURA, JAVAPURA SELATAN Nama Pemilik® | Rumi Hutapea a LNo.KTP* | 9171014710530001 : | Alamat Pemilik 11 Bengawan Solo, Imbi, Jayapura Utara _ | | oo Hari Kunjungan Salesman _ —— = | Hari Kunjungan Penagih a _ “teed cn tebe 1c Anita Sameuriani Muhamad Masdukl Ardivanto. SE.PERJANJIAN KERJASAMA, Yang bertanda tangan dibawah inl: Nema + Ardianto, SE Jabatan Branch Mi Alamat 31, Raya Abepura No. 12 Entrop Jayapura Telepon/Fax : 0967523372 /0967 531069 Selanjutnya disebut sebagal Pihok Pertama. Nama ‘Apt. Marlo Januarto Manik, S.Farm ‘Tugas/labatan_: Apoteker Penanggung Jawab Apotek Alamat :JL.Sumber Kayu No, 12 €, Entrop, Jayapura Selatan Telepon/Fax 082248890461 Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, Pihak Pertama dan Kedua sepakat untuk melakukan kerjasama Jual bell Produk yang dimilki oleh Pihak Pertama, dengan kesepakatan sebagal berikut : 1. Pihak kedua akan memberikan data dan dokumen yang dibutuhkan Pihak Pertama sebagai kelengkapan Administrasi data Pelanggan sesual dengan ketentuan yang berlaku di Perusahaan Pihak Pertama, (Tertampir) 2. Kedua belah Pihak sepakat waktu pembayaran (TOP) selama 30 (tigapuluh) hari dari tanggal teritnya faktur. 3. _Atas dasar kesepakatan bersama maka plafon kredit yang dsepakati sebesar Rp. 4. Jka jangka waktu sesuai TOP belum terbayarkan atau Plafon sudah terlampaui, maka Pihak Kedua hharus menyelesatkan terlebih dahulu atas Plutang yang timbul untuk pelayanan selanjutnya. 5. Sika Pembelian Pihak Kedua jauh lebih Kecil dari Plafon yang ditetapkan, atau selama 3 bulan berturut, turut melebihi batas plafon akan menjadi penilaian Pihak Pertama untuk ditinjau kemball 6. Apabila terjadi perselisinan paham maka kedua belah pihak sepakat untuk dilakukan musyawarah, ‘namun tidak menutup kemungkinan akan dliakukan upaya hukum dalam rangka penyelesaian perselisan dimaksud. Demikian perjanjlan inl dibuat dalam rangkap 2 yang keduanya asli dan ditandatangani di atas materai ‘yang bernilai cukup, dan masing masing fihak menyimpan aslinya, Jayapura, 29 April 2023 Yang melakukan Kesepakatan PT Kimia Farma TD Cab Jayapura Pihak Kedua ‘{Adivanto, SE) Branch Manager