KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA PEMATANGSIANTAR
Jl. Porsea No. 3 Pematangsiantar

KONTRAK SWAKELOLA

untuk melaksanakan Swakelola Tipe II

Pemeriksaan Medical Check UP (MCU) bagi Pegawai Komisi Pemilihan Umum
Kota Pematang Siantar dalam rangka Tata Kelola Kelembagaan Publik
Bidang Politik dan Hukum

Nomor : /KU.03.2-SWAKELOLA/1272/2022

KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut

“Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di Pematangsiantar pada hari Senin,
tanggal Tujuh bulan Nopember tahun dua ribu dua dua antara M. Haposan P,
ST, MT selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas
nama Komisi Pemilihan Umum Kota Pematangsiantar, yang berkedudukan di
Porsea No. 3 Pematangsiantar, berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris
Komisi Pemilihan Umum Kota Pematangsiantar Nomor 31 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua Keputusan Sekretaris Komisi Pemilihan Umum Kota
Pematangsiantar Nomor 01/HK.03.2/1272/2022 tentang Pengangkatan
Penanggungjawab Pengelolaan Keuangan Bagian Anggaran 076 di Lingkungan Komisi
Pemilihan Umum Kota Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022 , selanjutnya disebut
“PPK” dan

dr. Flora Maya Damanik, MARS yang berkedudukan di Jl. Sutomo Nomor
230 Pematangsiantar berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pematangsiantar
Nomor 800/5812/VII/2022 tanggal 29 Agustus 2022 tentang Pelaksana Tugas
Direktur dan Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah RSUD dr. Dsajamen
Saragih Pematangsiantar.

1
 MENGINGAT BAHWA:

a. PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk melaksanakan pekerjaan

Pemeriksaan Kesehatan Medical Check-Up (MCU) bagi pegawai Komisi
Pemilihan Umum Kota Pematangsiantar sebanyak 25 (dua puluh lima)
orang;
b. Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki
keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah
menyetujui untuk menyediakan barang dan jasa sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
c. PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
d. PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1. telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh
advokat;
2. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua
fakta dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat
dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. Pemeriksaan Medical Check Up dilakukan terhadap 25 (dua puluh lima)
orang pada tanggal 9 s/d 30 Nopember 2022 RSUD dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar Jl. Sutomo No. 230 Pematangsiantar mulai pukul 08.30
s/d 17.00 Wib.
2. Harga layanan pemeriksaan kesehatan Medical Check Up berdasarkan tarif
per orang yang berlaku sebagai berikut :
a. Pasien baru : Rp. 757.000 (tujuh ratus lima puluh tujuh
ribu rupiah)

2
 b. Pasien lama : Rp. 752.000 ( tujuh ratus lima puluh
dua ribu rupiah)
Nilai kontrak dihitung berdasarkan kontrak harga satuan dengan
menghitung jumlah seluruh pegawai KPU Kota Pematangsiantar yang
mengikuti pemeriksaan Medical Check Up dikalikan tarif per orang

3. Layanan pemeriksaan kesehatan Medical Check Up ini tidak dikenakan

pajak
4. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum kontrak swakelola (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); atau
d. dokumen lain yang terkait.
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan
dalam Kontrak yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Pelaksana Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan
oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam
Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari
PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan
Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;

3
 4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan
kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana
Swakelola.

6. Pembayaran dilakukan dengan cara pembayaran sekaligus setelah

pemeriksaan Medical Check Up selesai dengan cara transfer ke :
Nama Bank : BRI Cabang Pematangsiantar
Nomor Rekening : 0113-01-000727-30-0
Atas nama : BLUD RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.

Dengan demikian PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk

menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan
Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik
Indonesia.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

KPU Kota Pematangsiantar Plt. Direktur
Pejabat Pembuat Komitmen RSU dr. Djasamen Saragih

M. Haposan P, ST, MT dr. Flora Maya Damanik, MARS

NIP. 197707012005021002 NIP.196502241990102001