SURAT KETERANGAN

TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2024 Desa/Kelurahan Baregbeg

Kecamatan Lakbok, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat. Menerangkan bahwa:

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, terdaftar sebagai Pemilih pada Daftar Pemilih
Sementara/ Daftar Pemilih Tetap*) di:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota/Provinsi Jawa Barat
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum pada pasal 240 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih.

Lakbok, 1 Mei 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BAREGBEG
KETUA,
 SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2024 Desa/Kelurahan Baregbeg

Kecamatan Lakbok, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat. Menerangkan bahwa:

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, terdaftar sebagai Pemilih pada Daftar Pemilih
Sementara/ Daftar Pemilih Tetap*) di:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota/Provinsi Jawa Barat
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum pada pasal 240 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih.

Lakbok, 1 Mei 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BAREGBEG
KETUA,