KLINIK PRATAMA

HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN PENYAKIT DERMATITIS ATOPIK
Bulan : Desember 2018
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas memanggil pasien;
2. Apakah Petugas perawat melaksanakan anamnesis keluhan
pasien dan mencatat di rekam medik;
3. Apakah Petugas perawat memasukkan pasien kepada dokter
untuk dilaksanakan pemeriksaan;
4. Apakah Dokter mencuci tangan;
5 Apakah Dokter memakai sarung tangan;
6 Apakah Dokter Memberi tahu maksud dan cara pemeriksaan
kepada pasien;
7 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan umum;
8 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan kulit;
9 Apakah Dokter memberitahu kepada pasien bahwa
pemeriksaan sudah selesai
10 Apakah Dokter melepas sarung tangan dan membuang ke
tempat sampah medis;
11 Apakah Dokter menyampaikan hasil pemeriksaan pada
pasien;
12 Apakah Dokter menulis resep obat Dermatitis Atopik;
13 Apakah petugas Bila kasus infeksi sekunder petugas
memberikan resep antibiotik topikal untuk infeksi sekunder;
14 Apakah Dokter menerangkan pada pasien agar menghindari
faktor alergen, menghindari faktor iritant, faktor lingkungan
yang menyebabkan alergi dan memperbaiki kebiasaan hidup;
15 Apakah petugas mengarahkan pasien untuk menyerahkan
resep obat di ruang farmasi
16 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dalam rekam
medis,
17 Apakah Petugas mencuci tangan.

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN DIABETES MELITUS
Bulan : Desember 2018
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas melakukan Anamnesa Keluhan
a. Polifagia
b. Poliuri
c. Polidipsi
d. Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya
2. Apakah petugas melakukan anamneses Keluhan tidak
khas DM :
a. Lemah
b. Kesemutan (rasa baal di ujung-ujung ekstremitas)
c. Gatal
d. Mata kabur
e. Disfungsi ereksi pada pria
f. Pruritus vulvae pada wanita
g. Luka yang sulit sembuh
3. Apakah petugas melakukan anamneses Faktor risiko
DM tipe 2:
a. Berat badan lebih dan obese (IMT ≥ 25 kg/m2)
b. Riwayat penyakit DM di keluarga
c. Mengalami hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg atau
sedang dalam terapi hipertensi)
d. Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke
e. Kolesterol HDL < 35 mg/dl dan / atau Trigliserida >
250 mg /dL atau sedang dalam pengobatan
dislipidemia
f. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL > 4000 gram
atau pernah didiagnosis DM Gestasional
g. Perempuan dengan riwayat PCOS (polycistic ovary
syndrome)
h. Riwayat GDPT (Glukosa Darah Puasa tergangu) /
TGT (Toleransi Glukosa Terganggu)
i. Aktifitas jasmani yang kurang
4. Apakah Petugas melakukan Pemeriksaan fisik :
Penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya
Faktor Predisposisi
a. Usia > 45 tahun
b. Diet tinggi kalori dan lemak
c. Aktifitas fisik yang kurang
d. Hipertensi ( TD ≥ 140/90 mmHg )
e. Riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau
glukosa darah puasa terganggu (GDPT)
f. Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis,
hipertiroidisme
g. Dislipidemia
5. Apakah Petugas melakukan Pemeriksaan penunjang :
a. Gula Darah Puasa
b. Gula Darah 2 jam Post Prandial
6. Apakah Dokter menegakkan Diagnosis
7. Apakah Dokter melakukan Penatalaksanaan
8. Apakah Dokter/paramedic melaksnakan Konseling dan
Edukasi
9. Apakah Dokter mengonsulkan atau Perencanaan
Makan
10. Apakah Dokter menguslkan mengikuti program Prolanis
sebagai Latihan Jasmani
11. Apakah Dokter melaksanakan rujukan bila diperlukan
12. Apakah Dokter melakukan Prognosis

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksa :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN GASTROENTERITIS
Bulan : Desember 2018
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas Melakukan anamnesa dengan
menanyakan keluhan pasien. Gejala Klinis :
a. Buang Air Besar (BAB) lembek atau cair
b. Dapat bercampur darah atau lendir
c. Frekuensi > 3x/24jam
d. Rasa tidak nyaman diperut (nyeri atau kembung)
e. Mual muntah
f. Tenesmus
g. Demam, diduga erat terjadi infeksi
2. Apakah petugas Melakukan pemeriksaan fisik dan
menentukantingkat/ derajat dehidrasi akibat diare
Tanda-tanda dehidrasi :
a. Turgor kulit perut menurun
b. Akral dingin
c. Penurunan tekanan darah
d. Peningkatan denyut nadi
e. Tangan keriput
f. Mata cekung
g. Penurunan kesadaran (syok hipovolemik)
h. Nyeri tekan abdomen
i. Kuakitas bising usus hiperperistaltik
j. Cekung ubun-ubun kepala pada anak-anak
k. Suhu tubuh meningkat (hiperpireksi)
l. Nadi dan pernapasan cepat
3. Apakah petugas Merujuk pasien utk melakukan
pemeriksaan penunjang
4. Apakah dokter Menegakkan diagnosa
5. Apakah dokter Menegakkan diagnosa
6. Apakah dokter Menentukan Terapi apabila terjadi
dehidrasi
7. Apakah dokter/paramedic melakukan Konseling dan
Edukasi

Malang,
Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN ISPA
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Perawat Pemeriksaan Umum menyiapkan
alat stetoskop, tensimeter, senter, timbangan dewasa
dan timbangan bayi, sarung tangan
2. Apakah Petugas mencuci tangan
3. Apakah Petugas menerima pasien dengan ramah
4. Apakah Petugas Melakukan Anamnesa
5. Apakah Dokter Melakukan pemeriksaan fisik dan
menegakan diagnosa
6. Apakah Melakukan tindakan sesuai dengan diagnosa
dan merujuk bila perlu
7. Apakah Petugas menulis resep (Apabila ada
kecurigaan infeksi sekunder, petugas memberi pasien
resep dengan pengobatan simptomtis dan antibiotika)
8. Apakah melakukan Konseling (Petugas melakukan
edukasi kepada pelanggan bahwa penyakit tersebut
disebabkan oleh virus dan dapat sembuh dengan
sendiri dalam beberapa hari, cukup dengan istirahat
yang baik, makanan yang bergizi dan pengobatan
simptomatis)
9. Apakah Petugas melakukan pencatatan (Memasukan
ke status pasien)
10. Apakah Petugas membereskan alat dan mencuci
tangan

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN FARINGITIS
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Pasien di panggil ke ruangan pemeriksaan
umum
2. Apakah Petugas Melakukan Anamnesa (keluhan
utama, RPS, RPK dan riwayat alergi) apakah pasien
mengeluh nyeri tenggorokan, sakit ketika menelan dan
batuk.
3. Apakah Perawat Melakukan pemeriksaan vital sign
4. Apakah Dokter Melakukan pemeriksaan fisik
5. Apakah Dokter Melakukan diagnose berdasarkan hasil
pemeriksaan sesuai dengan gejalanya.
6. Apakah petugas mencari Komplikasi penyakit
7. Apakah petugas Melakukan Penatalaksanaan
8. Apakah Petugas melakukan Konseling
9. Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam
medik pasien

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN INFLUENZA/COMMON COLD
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Pasien datang ke unit pendaftaran ditawarkan
masker bagi pasien yang belum menggunakan.
2. Apakah Pasien dianjurkan untuk menggunakan masker
yang disediakan di klinik (bagi pasien yang belum
menggunakan masker).
3. Apakah Pasien dipanggil di Ruang Pemeriksaan
Umum.
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang jika diperlukan
6. Apakah Dokter memeriksa dan menegakkan diagnosis
7. Apakah Dokter memberikan terapi
8. Apakah dokter melakukan rujukan bila diperlukan
9. Apakah Petugas melaksanakan konseling dan edukasi
10. Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam
medik pasien

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN HIPERTENSI ESSENSIAL
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas melakukan anamnesa keluhan
hipertensi
2. Apakah petugas menyampaikan dan menganamnese
Faktor Risiko terjadinya hipertensi
3. Apakah Petugas Melakukan Pemeriksaan fisik terutama
mengukur tekanan darah
4. Apakah Dokter menegakan diagnosis dari anamnesa
dan pemeriksaan fisik
5. Apakah Dokter melakukan penatalaksanaan :
6. Apakah Dokter Melakukan Kriteria rujukan
7. Apakah dokter melakukan Prognosis umumnya baik
tergantung ada/tidaknya komplikasi.

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN MIOPIA
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas melakukan Pemeriksaan Fisik
Refraksi Subjektif:
2. Apakah dokter melakukan Penatalaksanaan
3. Apakah petugas melakukan Konseling dan Edukasi :
4. Apakah petugas melakukan Kriteria rujukan
5. Apakah petugas mendokumentasikan kedalam rekam
medis.

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN MYALGIA
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Perawat mencocokkan identitas pasien dengan
identitas dalam rekam medis pasien.
2. Apakah petugas Bila tidak sesuai, perawat konfirmasi
ulang ke bagian pendaftaran sampai terjadi
kesesuaian.
3. Apakah Perawat melakukan anamnesa penyakit
(keluhan utama)
4. Apakah Perawat melakukan pemeriksaan vital sign
yang diperlukan.
5. Apakah Perawat memberikan rekam medis ke meja
periksa.
6. Apakah Dokter memanggil pasien ke ruang periksa
7. Apakah Dokter melakukan anamnesis terkait keluhan
pasien,
8. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik,
didapatkan : nyeri tekan, penekanan yang
menimbulkan nyeri alih ( referred pain)
9. Apakah Dokter dapat melakukan permintaan
pemeriksaan penunjang laboratorium atau konsultasi
internal ke sub unit lain,bila ada indikasi.
10. Apakah Dokter menegakkan diagnosa dan atau
differential diagnosis berdasarkan hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
11. Apakah Dokter dapat memberikan tindakan medis
kepada pasien,bila ada indikasi.
12. Apakah Dokter meminta pasien (bagi yang tidak
memiliki jaminan kesehatan) ke kasir untuk membayar
biaya tindakan, bila pasien mendapat tindakan medis.
13. Apakah Dokter dapat memberikan rujukan, jika ada
tanda kerusakan saraf
14. Apakah Bila diperlukan dokter dapat mengkaji ulang
anamnesa

15. Apakah Dokter memberikan terap

16. Apakah Dokter memberikan edukasi ke pasien
17. Apakah Dokter memberikan resep kepada pasien
18. Apakah Dokter mendokumentasikan dalam
rekam medis

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………
 KLINIK PRATAMA
HAMID RUSDI
Jl. Hamid Rusdi No 45 Malang
Tlp : (0341) 3012272, 082232401022
Email : klinikhamidrusdi45@gmail.com

Nama Petugas Pemeriksaan Umum :

DAFTAR TILIK
PENANGANAN GASTRITIS
Bulan : Desember 2018

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas Melakukan anamnesa dengan
menanyakan keluhan pasien.

2. Apakah petugas Melakukan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik patognomis:
a. Nyeri tekan epigastrium dan bising usus
meningkat
b. Bila terjadi proses inflamasi berat, dapat
ditemukan pendarahan saluran cerna berupa
hematemesis dan melena
c. Biasanya pada pasien dengan gastritis kronis,
konjungtiva tampak anemis
3. Apakah dokter Merujuk pasien utk melakukan
pemeriksaan penunjang dan menginterpretasi hasil
pemeriksaan
4. Apakah dokter Menegakkan Diagnosa Klinis
5. Apakah dokter Menentukan Terapi dan
Penatalaksanaan.
6. Apakah petugas Konseling dan Edukasi
7. Apakah petugas Melakukan rujukan bila diperlukan
8. Apakah petugas mendokumentasikan dalam rekam
medis.

Malang,

Observer Tindakan

_______________________________

NIP :………………………………………