Lampiran 13

KepadaYth
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Kupang
di –
Kupang
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MIKAYANI PUTRI, SH.,M. Kn
TTL : Banda Aceh, 19 – 01 – 1984
Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Kupang
Alamat : Jl. Sumatera No. 4, RT. 007, RW. 003, Kel. Tode Kiser,
Kec. Kota Lama, KotaKupang.
No. KTP : 1271015901840003.
Dengan ini bertindak untuk serta atas nama diri selaku kuasa dari :

Nama : H. GUFRANI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kebon Kacang VI No.27, RT 003, RW 006, Kel. Kebon Kacang,
Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat.
NIK : 3171070202610005
Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran. 8. Pemecahan /Penggabungan Hak.

2. Konversi/Pendaftaran Hak. 9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
3. Pendaftaran Hak Milik. 10. Roya atas Hak Tanggungan.
4. Pendaftaran tanah Wakaf. 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti.
5. Pendaftaran Peralihan Hak. 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah.
6. Pendaftaran Pemindaian Hak. 13. Pengecekan Sertifikat.
7. Pendaftaran Perubahan Hak. 14. Pencatatan ………………………………….

Atas bidang Tanah Hak/Tanah Negara :

Terletak di :
Propinsi : Nusa Tenggara Timur
Kota : Kupang
Kecamatan : Kupang Selatan
Kelurahan : Kuanino
No. Hak Milik : 1000 / Milik
Tanggal Surat Ukur : 23 – 4 – 1995
Nomor Surat Ukur : 4472 / 1995
Seluas : 130 M²
Tercatat atas nama : GUFRANI

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa
2. Lampiran 13
3. Foto Copy KTP Pemegang Hak
4. Surat Keterangan lunas pembiayaan
5. Surat Permohonan Roya Hak Tanggungan Bank Muamalat
6. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan I Nomor 326/2010 tercatat atas nama : BANK
MUAMALAT INDONESIA Tbk.
7. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan II Nomor 764/2011 tercatat atas nama : BANK
MUAMALAT INDONESIA Tbk.
8. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Tanggungan III Nomor 797/2012 tercatat atas nama : BANK
MUAMALAT INDONESIA Tbk.
9. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Milik Nomor 1000/1995 Kuanino tercatat atas nama : GUFRANI

Kupang,
Hormat Kami,
 MIKAYANI PUTRI,SH.,M.KN

MIKAYANI PUTRI, SH., M.Kn

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)
Jalan KH. Ahmad Dahlan Nomor :18, Kelurahan Kayu Putih, Kecamatan Oebobo, Kota Kupang – Nusa Tenggara Timur,
Telp/Fax : (0380) 825990/082113721984

Kupang, 2 Agustus 2019

Nomor : S–
KepadaYth.
Lampiran : 15 (lima belas) Berkas
Kepala Kantor Pertanahan Kota
Perihal : Surat Pengantar
Kupang
Di –
Kupang
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami lampirkan dokumen – dokumen untuk melengkapi Permohonan Pendaftaran Peralihan
Hak Atas sebagai berikut :

1. Surat Pengantar dari PPAT

2. Surat Permohonan Pendaftaran Peralihan Hak
3. Surat Kuasa bermeterai dari Notaris tanggal, 10 Agustus 2016
4. Surat Pernyataan Pemberi Hak, tanggal, 10 Agustus 2016
5. Surat Pernyataan Penerima Hak, tanggal, 10 Agustus 2016
6. Lampiran 13
7. Foto copy KTP Pemegang Hak
8. Foto copy KTP calon Pemegang Hak
9. Foto copy Kwitansi Jual Beli
10. Foto copy SPPT/PBB 2019
11. BPHTB
12. Lembar Kedua Akta Jual Beli
13. Asli dan Foto Copy Sertifikat Hak Milik Nomor :
Tercatat atas nama : SUKARNO

Demikian Surat Pengantar ini, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

MIKAYANI PUTRI, SH., M.KN

 SURAT KUASA

- Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. GUFRANI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kebon Kacang VI No.27, RT 003, RW 006, Kel. Kebon Kacang,
Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat.
NIK : 3171070202610005
--------------------------------- selanjutnya disebut PEMBERI KUASA---------------------------------
- Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : MIKAYANI PUTRI,SH.,M.Kn
TTL : Banda Aceh, 19 – 01 – 1984
Pekerjaan : Notaris& PPAT Kota Kupang
Alamat : Jl. Sumatera No. 4, RT. 007, RW. 003, Kel. Tode Kiser,
Kec. Kota Lama, Kota Kupang.
No. KTP : 1271015901840003.

-------------------------------- selanjutnya disebut PENERIMA KUASA --------------------------------

--------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengurus proses Pendaftaran Roya atas sebidang Tanah yang
terletak di :

Propinsi : Nusa Tenggara Timur

Kota : Kupang
Kecamatan : Kupang Selatan
Kelurahan : Kuanino
No. Hak Milik : 1000 / Milik
Tanggal Surat Ukur : 23 – 4 – 1995
Nomor Surat Ukur : 4472 / 1995
Seluas : 130 M²
Tercatat atas nama : GUFRANI

- Untuk segala urusan tersebut Penerima Kuasa berhak menghadap kepada Pejabat/Instansi yang
berwenang (Badan Pertanahan Nasional), memberikan keterangan – keterangan, melengkapi semua
persyaratan, menyerahkan dokumen – dokumen yang diperlukan, menandatangani
permohonan/formulir, membayar semua biaya dan menerima kwitansinya, mengambil sertifikat
balik nama tersebut dan menandatangani buku – buku tanda penerimaannya dan selanjutnya
menjalakan apa saja yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa untuk mencapai maksud dan tujuan
pemberian kuasa ini.
- Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

HAJI GUFRANI MIKAYANI PUTRI,SH.,M.Kn