Langsa, 14 April 2023

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Instal Leptop Lenovo (Pcare) Lenovo 70,000 70,000

1 buah Instal komputer (Pcare) Lenovo 70,000 70,000
1 buah Belanja Mouse cyborg 100,000 100,000
1 buah Ganti Keyboard (Pcare) Lenovo 350,000 350,000
1 buah Belanja Keyboard External (Kesling) Axio 150,000 150,000
1 buah Instal Aplikasi Leptop JKN Lenovo 70,000 70,000
Jumlah Rp 810,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Khairiati, SE Rizal Fachri

Nip. 19740101200122004 Pimpinan
 Langsa, 21 Maret 2023
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Service Printer / reset Epson L360 100,000 100,000
2 buah Instal laptop Lenovo 70,000 140,000
4 buah Ganti Baterai Stabilizer Aio 750,000 3,000,000
2 buah Instal Komputer Lenovo 150,000 300,000
Jumlah Rp 3,540,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Khairiati, SE Rizal Fachri

Nip. 19740101200122004 Pimpinan
 Langsa, 07 Januari 2022
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Service Printer / reset Epson L380 100,000 100,000
1 buah Instal leptop Lenovo 70,000 70,000
2 buah Instal + Service Stabilizer Aio 90,000 180,000
1 buah Instal Leptop Acer 150,000 150,000
Jumlah Rp 500,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 21 Februri 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
 -
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Adaptor charger Lenovo 230,000 230,000
Jumlah Rp 230,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko Galeri Computer

Lismaulia,Amd.AK
Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 11 Mei 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

 1 buah Ganti Cetrik Warna & Reset Printer Ip770 680,000 680,000

1 buah Instal Leptop + Service Lenovo V14-11L 150,000 150,000

1 buah Service Leptop Acer 80,000 80,000
1 buah Service Printer Epson L360 80,000 80,000
1 buah Instal + Servise Leptop Pcare Lenovo 100,000 100,000
Jumlah Rp 1,090,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 06 Juni 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Instal + Pasang SSD Leptop JKN Lenovo V14-11L 140,000 140,000
1 buah Casing Hard disk 3.0 150,000 150,000
1 buah Pasang SSD + Instal Leptop Pcare Lenovo 600,000 600,000
Jumlah Rp 890,000
 Diterima Oleh Hormat Kami
Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 05 Agustus 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Service Komputer leptop Lenovo 80,000 80,000

1 buah instal program Printer ke dlm leptop Lenovo 50,000 50,000

Instal prangkat wifi + Ganti prangkat

1 buah Lenovo 110 150,000 150,000
wifi ke leptop
1 buah Instal Computer + ganti kabel Acer 100,000 100,000
1 buah Belanja Keyboard External Eyota 80,000 80,000
1 buah Service + Instal Leptop Axio 80,000 80,000
1 buah Service + Instal Leptop Lenovo 80,000 80,000
1 buah Instal + Service Komputer Poli Gigi Lenovo 80,000 80,000

Jumlah
Rp 700,000
 Diterima Oleh Hormat Kami
Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 05 Juli 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Instal Leptop Lenovo (Pcare) Lenovo 70,000 70,000
1 buah Instal komputer (Pcare) Lenovo 70,000 70,000
1 buah Belanja Mouse cyborg 100,000 100,000
1 buah Ganti Keyboard (Pcare) Lenovo 350,000 350,000
1 buah Belanja Keyboard External (Kesling) Axio 150,000 150,000
1 buah Instal Aplikasi Leptop JKN Lenovo 70,000 70,000
Jumlah Rp 810,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan
 Langsa, 05 September 2022
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 Roll Kabel 10 M HDMI 120,000 120,000

1 buah Mouse Wirers M 107 60,000 60,000
1 buah Mouse Wirers Jedel 100,000 85,000
1 buah Ganti Cetrik warna Ip770 650,000 650,000
Jumlah Rp 915,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan
 Langsa, 23 Desember 2022
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 Unit Perbaikan Ac MTBS Bocor Panasonic 425,000 425,000

1 Unit Bongkar Pasang AC + Sambung Pipa LG 700,000 700,000
1 Unit Ganti Epaporator Panasonic 450,000 450,000
1 Unit Service & Ganti Prion Ac Apotik Panasonic 375,000 375,000
Jumlah Rp 1,950,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko
Laguna Service

Lismaulia,Amd.AK Muhajir
Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 05 Oktober 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur
di
-
Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Ganti Ketrik Printer hitam & warna Canon ip220 580,000 580,000
 1 buah Ganti & bongkar Engsel Kanan & Kiri Lenovo 200,000 200,000
Leptop
1 buah Service Komputer + Instal Seri Lenovo 150,000 150,000
1 buah Service Komputer + Instal Seri Lenovo 150,000 150,000
1 buah Service Komputer + Instal Seri Lenovo 150,000 150,000
1 buah Service Komputer + Instal Seri Lenovo 150,000 150,000
1 buah Instal + Service Leptop Asus 80,000 80,000
1 buah Instal + Service Leptop Axio 80,000 80,000
Jumlah Rp 1,540,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan

Langsa, 06 November 2022

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur

di

Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

4 buah Ganti Batrai UPS Stabilizer 350,000 1,400,000
2 buah Opice Ori Key - 50,000 100,000
2 buah Service leptop+ Instal Lenovo 85,000 170,000
2 buah Service Printer/Reset Epson 100,000 200,000
2 buah Service Komputer + Instal Seri Lenovo 90,000 180,000
30 meter Kabel Hdmi 30 M - 10,000 300,000
1 Buah Ganti Roda Printer Epson 345,000 345,000
1 Buah Carger Lenovo 200,000 200,000
2 buah Belanja Mouse cyborg 100,000 200,000
1 buah Instal + Service Leptop JKN Lenovo 80,000 80,000
1 buah Instal + Service Leptop Pcare Lenovo 80,000 80,000
Jumlah Rp 3,255,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan
 Langsa, 23 Desember 2022
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur

di

Sungai Raya

Banyaknya Satuan Nama Barang Merk/Type Harga @ Jumlah Harga

1 buah Memperbaiki note book yg padam Note Book Asus 500,000 500,000
2 buah Ganti Hardesk - 450,000 900,000
1 buah Ganti LCD Note Book Asus 700,000 700,000
1 buah Ganti Keyboard Note Book Asus 350,000 350,000
1 buah Instal + Service Note Book Asus 110,000 110,000
1 buah Instal + Service Mouse tdk Berfungsi Lenovo 110,000 110,000

Jumlah Rp 2,670,000

Diterima Oleh Hormat Kami

Pengurus Barang Toko DC Computer

Lismaulia,Amd.AK Rizal Fachri

Nip. 1988811132011032001 Pimpinan
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0405
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Komputer- Komputer Unit- Personal Computer

Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
April 2023, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 810,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati Irmayani,Amd.Keb

NIP : 198101162009112001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0405
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Komputer- Komputer Unit- Personal Computer

Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Maret 2023, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 3,540,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati Irmayani,Amd.Keb

NIP : 198101162009112001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Lima Ratus Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Maret 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 500,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal 07 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

KHAIRUL ANWAR, SKM IRMAYANI,Amd.Kep

NIP : 19720403 199303 1 004 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Dua Ratus Tiga puluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan kegiatan
UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan Februari 2022, sesuai
dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 230,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama :
Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal 07 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

KHAIRUL ANWAR, SKM IRMAYANI,Amd.Kep

NIP : 19720403 199303 1 004 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Satu juta sembilan puluh ribu rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Mei 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 1,090,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.AMALUDDIN IRMAYANI,Amd.Keb
Nip. 198401112 201412 1 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Delapan Ratus SembilanPuluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Mei 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 890,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.AMALUDDIN IRMAYANI,Amd.Keb
Nip. 198401112 201412 1 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Juli 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 810,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.AMALUDDIN IRMAYANI,Amd.Keb
Nip. 198401112 201412 1 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Agustus 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 700,000 Sungai Raya

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fahri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati IRMAYANI,Amd.Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Sembilan Ratus Lima Belas Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
September 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 915,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati IRMAYANI,Amd.Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Desember 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 1,950,000 Sungai Raya

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Muhajir
Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Sungai Raya

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati IRMAYANI,Amd.Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Oktober 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 1,540,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati IRMAYANI,Amd.Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Desember 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 3,255,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati IRMAYANI,Amd.Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip: 19781028 200801 2 002
 Nomor :
Kode Rek : 5.1.02.03.02.0121
Tahun : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tanggga lainnya keperluan
Kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur bulan
Desember 2022, sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang Rp 2,670,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati IRMAYANI,Amd.Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip: 19781028 200801 2 002
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.20.05
Tahun : 2020
KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Uang Banyaknya : Lima Ratus Ribu Rupiah

Yaitu Pembayaran : Harga Pemeliharaan Komputer keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya
Kabupaten Aceh Timur bulan Juni 2020, sesuai dengan Faktur Terlampir

Terbilang Rp 500,000 Langsa

Barang2 / Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Yang menerima
diselenggarakan dengan sempurna

Nama : Rizal Fachri

Pekerjaan : Pimpinan
Alamat : Langsa

Mengetahui Lunas Dibayar Pada Tanggal 29 Juni 2020

Bendahara Pengeluaran
 UPTD.Puskesmas Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM IRMAYANI,Amd.Kep

Nip. 19780915 199905 1 001 Nip: 198204302012122001
 Sungai Raya, 13 April 2023
Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan April Tahun 2023 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Instal Leptop Lenovo (Pcare) 1 buah Lenovo Baik/lengkap

2 Instal komputer (Pcare) 1 buah Lenovo Baik/lengkap

3 Belanja Mouse 1 buah cyborg Baik/lengkap
4 Ganti Keyboard (Pcare) 1 buah Lenovo Baik/lengkap
Belanja Keyboard External
5 (Kesling) 1 buah Axio Baik/lengkap

6 Instal Aplikasi Leptop JKN 1 buah Lenovo Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 198101162009112001
 Sungai Raya, 20 Maret 2023
Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Maret Tahun 2023 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Service Printer / reset 1 buah Epson L360 Baik/lengkap

2 Instal laptop 2 buah Lenovo Baik/lengkap

3 Ganti Baterai Stabilizer 4 buah Aio Baik/lengkap

4 Instal Komputer 2 buah Lenovo Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 198101162009112001
 Sungai Raya, 10 Mei 2022
Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Mei Tahun 2022 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

Ganti Cetrik Warna & Reset 1 buah Ip770
1 Printer Baik/lengkap

2 Instal Leptop + Service 1 buah Lenovo V14-11L Baik/lengkap

3 Service Leptop 1 buah Acer Baik/lengkap

4 Service Printer 1 buah Epson L360 Baik/lengkap

5 Instal + Servise Leptop Pcare 1 buah Lenovo Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah

barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr.AMALUDDIN
Nip. 198401112 201412 1 001
 Sungai Raya, 03 Juni 2022
Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Juni Tahun 2022 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Instal + Pasang SSD Leptop JKN 1 buah Lenovo V14-11L Baik/lengkap
2 Casing Hard disk 1 buah 3.0 Baik/lengkap
3 Pasang SSD + Instal Leptop Pcare 1 buah Lenovo Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr.AMALUDDIN
Nip. 198401112 201412 1 001
 Sungai Raya, 04 Agustus 2022
Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Agustus Tahun 2022 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Service Komputer leptop 1 buah Lenovo Baik/lengkap
instal program Printer ke dlm
2 leptop 1 buah Lenovo Baik/lengkap

Instal prangkat wifi + Ganti

3 1 buah Lenovo 110 Baik/lengkap
prangkat wifi ke leptop
4 Instal Computer + ganti kabel 1 buah Acer Baik/lengkap
5 Belanja Keyboard External 1 buah Eyota Baik/lengkap
6 Service + Instal Leptop 1 buah Axio Baik/lengkap
7 Service + Instal Leptop 1 buah Lenovo Baik/lengkap
Instal + Service Komputer Poli
8 Gigi 1 buah Lenovo Baik/lengkap
9 Instal Aplikasi Leptop JKN 1 buah Lenovo Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.
 Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip. 19810116 200911 2 001

Sungai Raya, 02 September 2022

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan September Tahun 2022 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Kabel 10 M 1 Roll HDMI Baik/lengkap
2 Mouse Wirers 1 buah M 107 Baik/lengkap
3 Mouse Wirers 1 buah Jedel Baik/lengkap
4 Ganti Cetrik warna 1 buah Ip770 Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

 Nip. 19810116 200911 2 001

Sungai Raya, 22 Desember 2022

Kepada Yth,
Pimpinan Toko Laguna Service
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Desember Tahun 2022 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Perbaikan Ac MTBS Bocor 1 Unit Panasonic Baik/lengkap
Bongkar Pasang AC + Sambung
2 Pipa 1 Unit LG Baik/lengkap
3 Ganti Epaporator 1 Unit Panasonic Baik/lengkap
4 Service & Ganti Prion Ac Apotik 1 Unit Panasonic Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.
 Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 19810116 200911 2 001

Sungai Raya, 05 Desember 2022

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Desember Tahun 2022 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Ganti Batrai UPS 4 buah Stabilizer Baik/lengkap

2 Opice Ori Key 2 buah - Baik/lengkap

3 Service leptop+ Instal 2 buah Lenovo Baik/lengkap

4 Service Printer/Reset 2 buah Epson Baik/lengkap

5 Service Komputer + Instal Seri 2 buah Lenovo Baik/lengkap

6 Kabel Hdmi 30 M 30 buah - Baik/lengkap
7 Ganti Roda Printer 1 buah Epson Baik/lengkap
8 Carger Lenovo 1 buah Baik/lengkap
9 Belanja Mouse 2 buah cyborg Baik/lengkap
10 Instal + Service Leptop JKN 1 buah Lenovo Baik/lengkap
11 Instal + Service Leptop Pcare 1 buah Lenovo Baik/lengkap
Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 19810116 200911 2 001

Sungai Raya, 24 November 2021

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan November Tahun 2021 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Service Leptop 1 Unit Lenovo Baik/lengkap
2 Ganti Keybort + Instal 1 Unit Acer Baik/lengkap
3 Ganti Cetric Warna 1 Unit Canon ip2770 Baik/lengkap
4 Ganti Adaptor 1 Unit Asus Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

KHAIRUL ANWAR, SKM

Nip. 19720304 199303 1 004

Sungai Raya, 18 Desember 2021

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC Computer
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Desember Tahun 2021 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Ganti Keybort Note Book 1 Unit Asus Baik/lengkap
2 Ganti Keybort Leptop 1 Unit Lenovo Baik/lengkap
3 Ganti Adaptor Leptop 1 Unit Acer Baik/lengkap
4 Instal Printer 1 Unit Canon G2020 Baik/lengkap
5 Instal Printer 1 Unit Epson L380 Baik/lengkap
6 Instal Printer 1 Unit Canon G2020 Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

KHAIRUL ANWAR, SKM

Nip. 19720304 199303 1 004

Sungai Raya, 13 Agustus 2020

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC.Com
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Agustus Tahun 2020 seperti tersebut
 No Nama Barang Banyak Merek Keterangan
1 Service Printer 1 buah Acer Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
Nip. 19780915 199905 1 001

Sungai Raya, 03 September 2020

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC.Com
di. -
Tempat
 SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan September Tahun 2020 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Service Leptop 1 buah Lenovo Baik/lengkap
2 Service Leptop 1 buah Acer Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
Nip. 19780915 199905 1 001

Sungai Raya, 07 Oktober 2020

Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC.Com
di. -
 Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Oktober Tahun 2020 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Service CPU 1 buah Dell Baik/lengkap
2 Service Komputer 1 buah Acer Baik/lengkap
3 Service Leptop 1 buah Acer Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
Nip. 19780915 199905 1 001
 Sungai Raya, 15 Juni 2020
Kepada Yth,
Pimpinan Toko DC.Com
di. -
Tempat

SURAT PESANAN BARANG

Dh.Kami minta kepada saudara untuk menyediakan Barang penggandaan Keperluan

UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kab.Aceh Timur Bulan Juni Tahun 2020 seperti tersebut

No Nama Barang Banyak Merek Keterangan

1 Service Printer 1 buah Acer Baik/lengkap
3 Service Leptop 1 buah Acer Baik/lengkap

Demikian untuk dilaksanakan Penyediaannya dan tagihan saudara dapat diajuakan pada kami
Cq. Bendahara JKN UPTD. Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur setelah
barang-barang tersebut kami terima seluruhnya dalam keadaan baik dan sempurna.

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
Nip. 19780915 199905 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Khairiati, SE
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fahcri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan April Tahun 2023 Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Instal Leptop Lenovo (Pcare) Lenovo 1 buah Baik/lengkap
2 Instal komputer (Pcare) Lenovo 1 buah Baik/lengkap
3 Belanja Mouse cyborg 1 buah Baik/lengkap
4 Ganti Keyboard (Pcare) Lenovo 1 buah Baik/lengkap
5 Belanja Keyboard External (Kesling) Axio 1 buah Baik/lengkap
6 Instal Aplikasi Leptop JKN Lenovo 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 13 April 2023 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 810.000,- (Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pengurus barang

Rizal Fachri Khairiati, SE

Pemilik Toko Nip. 19740101200122004

Mengetahui
Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip. 19810116 200911 2 001
ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Khairiati, SE
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fahcri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Maret Tahun 2023 Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service Printer / reset Epson L360 1 buah Baik/lengkap
2 Instal laptop Lenovo 2 buah Baik/lengkap
3 Ganti Baterai Stabilizer Aio 4 buah Baik/lengkap
4 Instal Komputer Lenovo 2 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 20 Maret 2023 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.3.540.000,- (Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pengurus barang

Rizal Fachri Khairiati, SE

Pemilik Toko Nip. 19740101200122004

Mengetahui
Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip. 19810116 200911 2 001
ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat tanggal tujuh bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lismaulia,Amd.AK
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Januari s/d Maret Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service Printer / reset Epson L380 1 Buah Baik/lengkap
2 Instal leptop Lenovo 1 Buah Baik/lengkap
3 Instal + Service Stabilizer Aio 2 Buah Baik/lengkap
4 Instal Leptop Acer 1 Buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 06 Januari 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

KHAIRUL ANWAR, SKM

NIP : 19720403 199303 1 004

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh satu belas bulan februari tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lismaulia,Amd.AK

Jabatan : Pengurus Barang

Alamat : Puskesmas Sungai Raya

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)

2. Nama : Rizal Fachri

Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Februari Tahun 2022, Dengan Rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Adaptor charger Lenovo 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 18 Februari 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.230.000,- (Dua ratus tiga puluh Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Lismaulia, Amd. AK
Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya
KHAIRUL ANWAR, SKM
NIP : 19720403 199303 1 004

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lismaulia,Amd.AK

Jabatan : Pengurus Barang

Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Juni Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Instal + Pasang SSD Leptop JKN Lenovo V14-11L 1 buah Baik/lengkap
2 Casing Hard disk 3.0 1 buah Baik/lengkap
3 Pasang SSD + Instal Leptop Pcare Lenovo 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 03 Juni 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.890.000,- (Delapan ratus sembilan puluh Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr.AMALUDDIN
Nip. 198401112 201412 1 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lismaulia,Amd.AK
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fahcri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Agustus Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service Komputer leptop Lenovo 1 buah Baik/lengkap

2 instal program Printer ke dlm leptop Lenovo 1 buah Baik/lengkap

Instal prangkat wifi + Ganti prangkat

3 wifi ke leptop Lenovo 110 1 buah Baik/lengkap
4 Instal Computer + ganti kabel Acer 1 buah Baik/lengkap
5 Belanja Keyboard External Eyota 1 buah Baik/lengkap
6 Service + Instal Leptop Axio 1 buah Baik/lengkap
7 Service + Instal Leptop Lenovo 1 buah Baik/lengkap
8 Instal + Service Komputer Poli Gigi Lenovo 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 04 Agustus 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.700.000,- (Tujuh Ratus Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.
 Pihak kedua pihak pertama
Pemilik Toko Pengurus barang

Mukhtar Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr.Dewi
Suryati
Nip. 19810116 200911 2 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan September tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Lismaulia,Amd.AK

Jabatan : Pengurus Barang

Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan September Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Kabel 10 M HDMI 1 Roll Baik/lengkap
2 Mouse Wirers M 107 1 buah Baik/lengkap
3 Mouse Wirers Jedel 1 buah Baik/lengkap
4 Ganti Cetrik warna Ip770 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 02 September 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.915.000,- (Sembilan lima belas ribu ribu rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.
 Pihak kedua pihak pertama
Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 19810116 200911 2 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tiga bulan September tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Lismaulia,Amd.AK
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Muhajir
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Banda Aceh-Medan
: Sungai Raya

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Desember Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Perbaikan Ac MTBS Bocor Panasonic 1 Unit Baik/lengkap

2 Bongkar Pasang AC + Sambung Pipa LG 1 Unit Baik/lengkap

3 Ganti Epaporator Panasonic 1 Unit Baik/lengkap
4 Service & Ganti Prion Ac Apotik Panasonic 1 Unit Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 22 Desember 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
 terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 1.950.000,- (satu juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Muhajir Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 198811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 19810116 200911 2 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Lismaulia,Amd.AK
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Desember Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Memperbaiki note book yg padam Note Book Asus 1 buah Baik/lengkap

2 Ganti Hardesk - 2 buah Baik/lengkap
3 Ganti LCD Note Book Asus 1 buah Baik/lengkap
4 Ganti Keyboard Note Book Asus 1 buah Baik/lengkap
5 Instal + Service Note Book Asus 1 buah Baik/lengkap
6 Instal + Service Mouse tdk Berfungsi Lenovo 1 buah Baik/lengkap
 Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 22 Desember 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.2.670.000,- (Dua juta enam ratus tujuh puluh ribu rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 19810116 200911 2 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin tanggal lima bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Lismaulia,Amd.AK
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Lilawangsa
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Alat kantor dan rumah tangga
lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Desember Tahun 2022, Dengan Rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Ganti Batrai UPS Stabilizer 4 buah Baik/lengkap
2 Opice Ori Key - 2 buah Baik/lengkap
3 Service leptop+ Instal Lenovo 2 buah Baik/lengkap
4 Service Printer/Reset Epson 2 buah Baik/lengkap
5 Service Komputer + Instal Seri Lenovo 2 buah Baik/lengkap
6 Kabel Hdmi 30 M - 30 buah Baik/lengkap
7 Ganti Roda Printer Epson 1 buah Baik/lengkap
8 Carger Lenovo 1 buah Baik/lengkap
9 Belanja Mouse cyborg 2 buah Baik/lengkap
 10 Instal + Service Leptop JKN Lenovo 1 buah Baik/lengkap
11 Instal + Service Leptop Pcare Lenovo 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 06 Desember 2022 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp.3.255.000,- (Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Lismaulia, Amd. AK

Pimpinan Nip. 1988811132011032001

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip. 19810116 200911 2 001

KHAIRUL ANWAR, SKM

Nip. 19720304 199303 1 004

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini senin tanggal Empat belas bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Siti Mutiah,Amd.Keb
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
 Alamat : Jln. A. Yani
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas perbaikan Computer
untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Agustus Tahun 2020, Dengan Rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service Komputer Acer 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 13 Agustus 2020 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 400.000,- (Empat ratus ribu rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Siti Mutiah, Amd. Keb

Pimpinan Nip. 189820101 201406 2 007

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
NIP. 19780915 199905 1 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini senin tanggal Empat belas bulan September tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Siti Mutiah,Amd.Keb
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fakhri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. A. Yani
 : Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas perbaikan Computer
untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan September Tahun 2020, Dengan Rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service Leptop Lenovo 1 buah Baik/lengkap
2 Service Leptop Acer 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 03 September 2020 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Siti Mutiah, Amd. Keb

Pimpinan Nip. 189820101 201406 2 007

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
NIP. 19780915 199905 1 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal delapan bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Siti Mutiah,Amd.Keb
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fakhri
 Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. A. Yani
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas perbaikan Computer
untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Oktober Tahun 2020, Dengan Rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service CPU Lenovo 1 buah Baik/lengkap
2 Service Komputer Acer 1 buah Baik/lengkap
3 Service Leptop Acer 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 07 Oktober 2020 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 920.000,- (Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Siti Mutiah, Amd. Keb

Pimpinan Nip. 189820101 201406 2 007

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
NIP. 19780915 199905 1 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan November tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Siti Mutiah,Amd.Keb
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. A. Yani
: Langsa
 selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Komputer
untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan November Tahun 2020, Dengan Rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service CPU Lenovo 1 buah Baik/lengkap
2 Service Komputer Acer 1 buah Baik/lengkap
3 Service Leptop Acer 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 09 November 2020 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 900.000,- (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Siti Mutiah, Amd. Keb

Pimpinan Nip. 189820101 201406 2 007

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya

ZULFIKAR, SKM
NIP. 19780915 199905 1 001

ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Desember tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Siti Mutiah,Amd.Keb
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Puskesmas Sungai Raya
selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak pertama ( yang menerima)
2. Nama : Rizal Fachri
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. A. Yani
: Langsa

selanjutnya dalam berita acara serah terima barang ini di sebut pihak kedua ( yang menyerahkan) pihak pertama
 dengan ini menyatakan telah menerima penyerahan dari pihak kedua atas Pemeliharaan Komputer
untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Sungai Raya Bulan Desember Tahun 2020, Dengan Rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk/Type Banyaknya Keterangan

1 Service Printer Acer 1 buah Baik/lengkap
2 Service leptop Acer 1 buah Baik/lengkap

Pihak kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama atas penyediaan barang-barang seperti
tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan barang : tanggal 01 Desember 2020 dan pihak pertama telah
menerima pekerjaan dimaksud dalam keadaan baik dan sempurna. Dengan telah selesainya berita acara serah
terima barang ini maka pihak kedua telah berhak menerima dari pihak pertama melalui Bendaharan JKN UPTD
Puskesmas Sungai Raya sejumlah Uang Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah)

Demikian berita acara serah terima barang ini kami perbuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Pihak kedua pihak pertama

Pemilik Toko Pengurus barang

Rizal Fachri Siti Mutiah, Amd. Keb

Pimpinan Nip. 189820101 201406 2 007

Mengetahui
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Sungai Raya
1132011032001
wah ini :

1132011032001
1132011032001
1132011032001