SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fanda Kurnado
Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 21 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)
NIK : 3521122105950001
Alamat sesuai KTP : Dusun Kerten RT 004 RW 004 Desa
Teguhan Kecamatan Paron Kabupaten
Ngawi
No. HP : 082330346541
Jenis Formasi yang dilamar : PPPK
Nama Jabatan yang dilamar : Terampil-Perawat
Unit kerja penempatan : Puskesmas Kedunggalar
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Memiliki kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
5. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang
masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang sesuai persyaratan jabatan
yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ngawi sesuai dengan formasi jabatan saat melamar selama Masa
Perjanjian Kerja yang ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-undangan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Ngawi apabila saya melanggar surat pernyataan ini.

Hormat saya,

Fanda Kurnado