LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KONSULTASI GIZI

BULAN MEI TAHUN 2022
KABUPATEN NGADA

Desa Boba 1 Desa Boba Desa Watusipi Desa Desa Bawarani TOTAL
No Elemen Data Wogowela
L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan Poli Gizi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini 0 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0

II Pelayanan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Konseling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Bumil 0 0 0
b. Menyusui 0 0 0
c. Baduta 0 0 0
d. Balita 0 0 0
2 Diet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. DM 0 0 0
b. Hipertensi 0 0 0
c. Ginjal 0 0 0
d. Jantung 0 0 0
e. TBC 0 0 0
f. HIV/AIDS 0 0 0
g. Dll 0 0 0

III Asal Pasien : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Datang sendiri 0 0 0
2 Rujukan 0 0 0
3 Kiriman kader 0 0 0

Keterangan : yang diberi tanda'- atau angka 0 jangan diisi atau dihapus itu rumusnya.
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
BULAN MEI TAHUN 2022
KABUPATEN NGADA

BOBA 1 BOBA WATUSIPI WOGOWELA BAWARANI Total

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L+P
I Jumlah Posyandu :
a. Ada 0 0 0 0 0 0 0
b. Lapor 0 0 0 0 0 0 0

II Jumlah Kader : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ada 0 0 0
b. Aktif 0 0 0

1 Balita yang ada (S) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
2 Jumlah Balita Terdaftar & Punya KMS/Buku KIA (K) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
3 Jumlah Balita Yang Ditimbang (D) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0

II Hasil Penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
2 Balita yang tidak naik (T) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut (2T) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
4 Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu (O) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
5 Balita yang baru hadir bulan ini (B) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0

Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di identifikasi

III 0 0 0
bermasalah)

a. Status Gizi berdasarkan berat badan menurut tinggi badan : 0 0 0

1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
 12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Baru : 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
b. Kumulatif sampai bulan ini : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
3 Gizi Lebih (B+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
4 Gizi Baik (B) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0

b. Status Gizi berdasarkan indikator Tinggi Badan menurut 0 0 0

Umur(TB/U) :
1 Pendek (TB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
2 Sangat Pendek (TB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
3 Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
4 Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
Status Gizi berdasarkan indikator Berat Badan menurut
c. 0 0 0
Umur (BB/U) :
1 Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
2 Kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
3 BGM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 5 bulan 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0
24-35 bulan 0 0 0
36-59 bulan 0 0 0
IV Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk 0 0 0
1 Gizi Kurang yang ditangani 0 0 0
a. Konseling/Penyuluhan saja 0 0 0
b. Diberi PMT Pemulihan 0 0 0
2 Gizi Buruk yang mendapat perawatan 0 0 0
Baru : 0 0 0
a. Rawat Inap 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0
Lama : 0 0 0
a. Rawat Inap 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0
3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal : 0 0 0
Bulan ini : 0 0 0
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0 0

V Pemberian ASI Eksklusif (0-6) 0 0 0

1 Eksklusif (√) 0 0 0
0 bulan 0 0 0
1 bulan 0 0 0
2 bulan 0 0 0
3 bulan 0 0 0
4 bulan 0 0 0
5 bulan 0 0 0
6 bulan 0 0 0
2 Tidak Eksklusif (X) 0 0 0
0 bulan 0 0 0
1 bulan 0 0 0
2 bulan 0 0 0
3 bulan 0 0 0
4 bulan 0 0 0
5 bulan 0 0 0
6 bulan 0 0 0
3 Tidak hadir (A) 0 0 0
0 bulan 0 0 0
1 bulan 0 0 0
2 bulan 0 0 0
 3 bulan 0 0 0
4 bulan 0 0 0
5 bulan 0 0 0
6 bulan 0 0 0

VI Pemberian Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Vit. A Biru (6-11 bulan) 0 0 0
2 Vit. A Merah (12-59 bulan) 0 0 0

Keterangan :
1. Jumlah desa bisa ditambahkan sesuai dengan jumlah desa yang ada di puskesmas
2. Jika ada item diatas yg tidak ada datanya dikasih nol (0) saja.
MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOBA

NIP.
 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM YODIUM
TINGKAT DESA
KABUPATEN NGADA TAHUN 2015

Propinsi : Desa :
Kabupaten : Nama SD/MI :
Kecamatan : Tanggal Pelaksanaan :

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji

No Nama Merek No Pendaftaran
Curai/ Bata/ Dagang MD/SPM Warung/ Tukang
Halus Pasar Lain-lain Cukup Kurang Tidak Ada
krosok Briket Kios Sayur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah

Mengetahui Yang Melaksanakan

Kepala UPTD Puskesmas

Nama Nama
NIP NIP

Keterangan :
1. Formulir ini yang diisi puskesmas pada saat melakukan monitoring garam beryodium
2. Sampel yang diambil sebanyak 26 sampel
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM YODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN
KABUPATEN NGADA TAHUN 2015

Propinsi : Desa :
Kabupaten : Nama SD/MI :
Kecamatan : Tanggal Pelaksanaan :

Nama Merk
Jumlah Kategori Desa Bentuk garam No MD/SPM Tempat Membeli Garam
/Dagang
No Nama Desa
Hasil Uji Tidak Curai/ Bata/ Warung/ Tukang
Baik Halus Ada Tidak Ada Tidak Pasar Lain-lain
Cukup baik Krosok Briket Kios Sayur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 21
22
23
24
25
26
Jumlah

Mengetahui Pengelola Gizi Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas

Nama Nama
NIP NIP

Keterangan : rekapitulasi garam beryodium ini yang dikirim ke dinas

Keterangan :
1 Jika ada kasus gizi buruk
2 Mengisi kuesioner pelacakan kasus gizi buruk
3 Formulirnya sudah ada di puskesmas
4 Dan dilaporkan ke dinas