BIODATA BAGI PENSIUN SENDIRI

ANGGOTA PERSATUAN WREDATAMA REPUBLIK INDONESIA (PWRI)

RANTING SEKETENG KECAMATAN SUMBAWA
1. NOMOR INDUK ANGGOTA PWRI :
2. NAMA LENGKAP : ARIES ZULKARNAIN
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Empang, 1 April 1948
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
5. AGAMA : ISLAM
6. TANGGAL PERNIKAHAN/PERKAWINAN : 12-09-1992
7. PEKERJAAN/USAHA SEKARANG : -.-
8. NIP LAMA / NIP BARU : 610004965
9. NOMOR PENSIUN (NOPEN) : 61000496500
10. PENSIUN TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 -4 – 2004
11. INSTANSI TERAKHIR TEMPAT BERTUGAS : DINAS DIKNAS KABUPATEN SUMBAWA
12. DATA ISTERI/SUAMI :
A. NAMA LENGKAP : SURYATI
B. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 24 – 08 -1961
C. PEKERJAAN/USAHA SEKARANG : -.-
13. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
A. JALAN/GANG : JALAN KEMAS KAMOYANG, BLOK S NO.10 BUKIT PERMAI
B. RT/RW/DESA/KELURAHAN : 002/007 KELURAHAN SEKETENG
C. KECAMATAN/KABUPATEN/PROVINSI : KECAMATAN SUMBAWA, SUMBAWA, NUSA TENGGARA BARAT
D. NOMOR TELEPON/HP YANG MASIH AKTIF : 081 339 779 304; 081 916 861 540
14. MENJADI ANGGOTA PWRI TMT : 01 – 04 – 2004
15. PERNYATAAN TENTANG ISTERI/SUAMI : TIDAK/BELUM MASUK MENJADI ANGGORA PWRI
16. KETERANGAN LAIN-LAIN : MOHON SUPAYA DIDAFTARKAN SEBAGAI ANGGOTA CABANG
PWRI KABUPATEN SUMBAWA. MENYETUJUAN DAN BERSEDIA
MENTAATI ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH
TANGGA (AD/ART) PWRI.

Sumbawabesar, 28 Maret 2016

Ketua Ranting PWRI, Anggota PWRI bersangkutan,

___________________________ ____________________________

LAMPIRKAN DOKUMEN:
1. Fotocopy SK Pensiun Ybs : 1 lembar
2. Fotocopy KARIP : 1 lembar
3. Fotocopy Akte Nikah/Surat Keterangan PASFOTO
: 1 lembar
4. Fotocopy KTP Ybs : 1 lembar PASFOTO YBS ISTERI/SUAMI
5. Fotocopy KTP Isteri/Suami : 1 lembar BERWARNA BERWARNA
6. Fotocopy Kartu Keluarga : 1 lembar UKURAN 3 X 4 CM 3 X 4 CM
7. Pasfoto berwarna ukuran 2x3 cm ybs pensiunan bersangkutan : 2 lembar

Keterangan: Biodata ditulis dengan huruf cetak, sesuai dengan

data di SK dan hasil fotocopy dokumen yang diampirkan dan
dapat dibaca
*) Coret yang tidak perlu