KOMANDO RESOR MILITER 043/GARUDA HITAM

KOMANDO DISTRIK MILITER 0411/KOTA METRO

DATA CALON PENERIMA BANTUAN TUNAI UNTUK

PKL, DAN WARUNG (BTPKLW - TNI)

NIK

KK

Nama

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat

NIB (Jika Ada)

Bidang Usaha

Alamat Tempat Usaha

No Telp

Nama Petugas Pendata

Nomor Anggota Petugas

Pendata

Nomor Hp Petugas Pendata

Tanggal Pendataan

Dengan ini saya..................... ......................menyatakan bahwa data yang diisikan pada formulir
ini adalah benar dan saya bukan penerima BPUM Tahun 2021 dalam hal terdapat pemalsuan
data atau dikemudian hari saya terbukti menerima BPUM Tahun 2021 maka saya bersedia
untuk mengembalikan dana BTPKLW-TNI serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku.

............., ........................2022

Penerima
KOMANDO RESOR MILITER 043/GARUDA HITAM
KOMANDO DISTRIK MILITER 0411/KOTA METRO

BERITA ACARA PENDATAAN BANTUAN TUNAI UNTUK

PKL, DAN WARUNG (BTPKLW - TNI)

Pada tanggal........... telah dilaksanakan pendataan calon penerima BTPKLW-TNI:

Nama

NIK

KK

Bidang Usaha

Yang bersangkutan telah sesuai dengan persyaratan dan kriteria penerima BTPKLW-TNI dan
dapat melakukan pengambilan BTPKLW-TNI pada:

Lokasi

Hari/Tanggal

Waktu

......................................2022
Petugas Pendata,

........................................
KOMANDO RESOR MILITER 043/GARUDA HITAM
KOMANDO DISTRIK MILITER 0411/KOTA METRO

TANDA TERIMA BANTUAN TUNAI

UNTUK PKL DAN WARUNG (BTPKLW-TNI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Bidang Usaha :

Pada hari ........... tanggal .... Bulan.............. 2022 telah menerima

BTPKLW-TNI sebesar Rp. 300.000,-

..............., ...........................2022
Petugas Penyalur
Juyar Kodim 0411/Kota Metro, Penerima BTPKLW,

Subadri
Peltu NRP 632836 ...............................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOMANDO RESOR MILITER 043/GARUDA HITAM
KOMANDO DISTRIK MILITER 0411/KOTA METRO

TANDA TERIMA BANTUAN TUNAI

UNTUK PKL DAN WARUNG (BTPKLW-TNI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Bidang Usaha :

Pada hari ........... tanggal .... Bulan.............. 2022 telah menerima

BTPKLW-TNI sebesar Rp. 300.000,-
 ..............., ...........................2022
Petugas Penyalur
Juyar Kodim 0411/Kota Metro, Penerima BTPKLW,

Subadri
Peltu NRP 632836 ...............................................
KOMANDO DISTRIK MILITER 0411/KOTA METRO
KOMANDO RAYON MILITER 411-01/METRO

DAFTAR PENERIMA UANG PROGRAM BANTUAN TUNAI

PEDAGANG KAKI LIMA DAN WARUNG -TNI (BTPKLW-TNI)

NO NAMA NO NIK NO KK ALAMAT NO. HP JML DITERIMA TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
dst

Metro, …… Mei 2022

Mengetahui, Yang menyerahkan,
Komandan Kodim 0411/Kota Metro Bendahara Kodim 0411/Kota Metro

Sihono, Amd Nama

Letnan Kolonel Inf NRP 11990023020476 Pembantu Letnan Satu NRP 632836

Saksi I, Perwakilan Saksi III,

Jabatan Forkompimda Jabatan
Saksi II,

Nama Nama
Pangkat NIP Nama Pangkat NIP
Pangkat NIP