RUMAH SAKIT

BAKTI KARS
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN RAWAT INAP ANAK
No. Rekam Medis :

Nama pasien :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Riwayat alergi obat : Ya Tidak Nama obat :

Anamnesis : Auto/Allo anamnesis

Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penggunaan obat :

Obat yang rutin dikonsumsi :

Obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat penyakit lain :

Faringitis/Tonsilitis pneumonia Morbili Hemofilia Lainnya
Pertusis Difteri Malaria Cacing
Bronkitis Asma TBC Thalasemua
Varisela Polio Diare Tifoid

Operasi : Tanggal/Tahun : Di :

Alloanamnesis (oleh: ) Melengkapi auto anamnesis:

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat saudara kandung

No. Kehamilan & kelahiran Tanggal lahir Umur

1.
2.
 3.
4.

imunisasi
BCG Hepatitis B DPT Polio
Rotavirus campak Influenza HIB
Tifoid Hepatitis A Varicella MMR
Lainnya
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)

Riwayat Sekolah :

Riwayat Makan - Minum

(berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian)
ASI : Alasan dihentikan:
Susu sapi/buatan :
Buah/sayuran :
Makan padat dan lauk :

Riwayat prenatal :
Periksa di
Penyakit kehamilan
Obat-obatan yang dikonsumsi

Riwayat kelahiran :
Lahir di ditolong
Berapa bulan dalam kandungan
Jenis partus
Berat badan lahir Panjang badan lahir

Riwayat postnatal
Periksa di
Keadaan anak
Riwayat penggunaan obat

Riwayat Transfusi Darah : Golongan darah : Rhesus:

Tekanan darah : mmHG Nadi : x/m Suhu : ºC RR : x/m
BB : Kg Sat 02 :
Kondisi nutrisi : Obesitas/pverweight/normoweight/underweight

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum baik Lemah pucat sesak sianosis GCS :
Konjungtiva : anemsis tidak anemsis Sklera normal ikterik
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak ya
JVP : normal meninggi Lainnya :
Thorak Jantung : normal kelainan
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal krepitasi
Perkusi : sonor pekak Lainnya :
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainnya
ronchi : / wheezing : /

Lainnya
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : bising usus :
Hepar : tidak teraba teraba Lien : tidak teraba teraba
Massa :
Lainnya :
Ektremitas Edema tidak ya akral hangat dingin

HASIL UJI PARU

VC PRED ACTL %PRED KETERANGAN

FVC
FEV 1 / FVC
PEF
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Status gizi baik kurang buruk
stunting Ya Tidak

Masalah medis

Masalah Keperawatan

REncana asuhan / terapi

(standing order)

Sasaran

Instruksi

Penjelasan hasil asesmen, diagnosis, rencana asuhan, diberikan kepada :

Pasien
Keluarga pasien, nama :
hubungan dengan pasien
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena

Jakarta
DPJP

(dr )