Format Pendataan Sasaran Imunisasi pada Kegiatan Imunisasi Kejar

Desa/Kelurahan: Pototano
Puskesmas: Pototano
Posyandu: Melati
Status Imunisasi Terakhir
Umur (centang yang sesuai)
Nama Nama Orang (tulis jumlah dosis yang telah didapatkan)
NO Tanggal Lahir Alamat/No HP/WA
Bayi/Anak Tua DPT-HB-Hib
0-11 bln 12-23 bln 24-36 bln PCV OPV IPV (Pentavalent)

1 Meta 21Juni 2022 1 Ibu A 88888888 1

2 Ayu 12/1/2021 1 Ibu B 8899999 0

3 Yanti 25/1/2022 1 Ibu c 89898 0

4 Andy 12 Agust 2021 1 Ibu D 999999 2 4 1 3

munisasi Terakhir
Imunisasi yang akan diberikan (tulis jumlah dosis yang akan didapatkan)
sis yang telah didapatkan) Frekuensi Pelaksanaan
Campak DPT-HB-Hib Campak Imunisasi Kejar
Rubela BCG HB0 PCV OPV IPV (Pentavalent) Rubela BCG

Kapan akan
2 melaksanakan
1
2

0 1 0 1 0 0 1 2 0
Format Pencatatan Pemberian Imunisasi pada Kegiatan Imunisasi Kejar

Posyandu/Pos Imunisasi Desa/Kelurahan :

Puskesmas :
Tanggal Pelaksanaan :

HASIL PELAYANAN IMUNISASI

UMUR (isi dengan tanggal)
NAMA TANGGAL NAMA
NO. (centang yang sesuai) ORANG ALAMAT DPT-HB-Hib KETERANGAN
BAYI/ANAK LAHIR TUA PCV OPV Campak Rubela
IPV (Pentavalent) BCG
0-11 bln 12-23 bln 24-36 bln 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1

5 v

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Posyandu/Pos Imunisasi Desa/Kelurahan :A
Puskesmas : PKM XX
Tanggal Pelaksanaan : 13/05/2021

HASIL PELAYANAN IMUNISASI

UMUR (isi dengan tanggal)
NAMA TANGGAL NAMA
NO. (centang yang sesuai) ORANG ALAMAT DPT-HB-Hib KETERANGAN
BAYI/ANAK LAHIR TUA PCV OPV Campak Rubela
IPV (Pentavalent) BCG
0-11 bln 12-23 bln 24-36 bln 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Anisa 6/10/2020 √ Ida Mataram 5/13/2021 5/13/2021

2 Rizky 9/2/2019 √ Ayu Mataram 5/13/2021 5/13/2021

3 Bayu 10/14/2018 √ Fahmi Mataram 5/13/2021

4 Desi 5/13/2020 √ Suci Mataram

5 dst

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25