Contoh :

SURAT LAMARAN

………………, ………………………
(kotadomisilipeserta,
tanggallamaransamadengantanggal pada
saatklik submit pendaftaran di sscasn)

Kepada
Perihal : Pendaftaran Calon ASN (Formasi PPPK) Yth. BUPATI BREBES
PemerintahKabupatenBrebes di-
FormasiTahun 2022 BREBES

MemperhatikanPengumumanKetuaPanitiaSeleksiPengadaanCalon AparaturSipil
Negara di lingkunganPemerintahKabupatenBrebesFormasiTahun
2022NomorS/9171/810/XI/2022 tanggal 8 November 2022tentangSeleksiPenerimaanCalon
AparaturSipil Negara PegawaiPemerintahDenganPerjanjianKerja (PPPK)JabatanFungsional
Tenaga Kesehatan di lingkunganPemerintahKabupatenBrebesTahun 2022, denganhormat
kami yang bertandatangandibawahini:
Nama :
Tempat/tanggallahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. HP/Telp. :
E-mail : :
mengajukanpermohonanuntukmengikutiseleksipengadaan Calon AparaturSipil Negaradi
lingkunganPemerintahKabupatenBrebesFormasiTahun 2022, untuk :
JenisKebutuhan :PPPK JabatanFungsionalTenaga Kesehatan
Nama Jabatan :
Kualifikasipendidikan :
Unit Kerja :
Sebagaibahanpertimbangan, bersamaini kami lampirkandokumenpersyaratan yang
diunggahmelaluilaman https://sscasn.bkn.go.id/
Demikiansuratpermohonaninidisampaikan, atasperhatiannyadiucapkanterimakasih.

Hormat kami,

e-meterai Ttd
Rp. 10.000

namalengkap
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA DAN KEASLIAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Anggoro Aditria Muttaqi
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes , 04 Oktober 1988
Agama : Islam
Nomor HP : 082242363037
Alamat : Dk.Sabrang Rt,002 Rw 004 Desa Mendala Kec.Sirampog Kab.Brebes
Formasi yang dilamar : Terampil – Apoteker
Kualifikasi pendidikan : Profesi Apoteker
Ijazah yang dimiliki : Profesi Apoteker

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai BUMN, BUMD dan BLUD);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, atau anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Apabila lulus seleksi dan diangkat menjadi PPPK Kabupaten Brebes, saya :
a. Bersedia tidak mengundurkan diri sebelum memenuhi masa hubungan perjanjian kerja dan target
kinerja paling kurang 90% (Sembilan puluh persen);
b. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di unit kerja penempatan sesuai formasi, dan tidak
mengajukan pindah ke unit kerja lain.
6. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli secara
benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau data yang
tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi Calon Aparatur Sipil Negara, maka
saya bersedia gugur dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Aparatur Sipil Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Sirampog , 15 November 2022
Yang membuat pernyataan

Anggoro Aditria Muttaqi S.Farm, Apt.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONJONG
Jl. Raya Tonjong No. 05 Kec. Tonjong Kab. Brebes 52271
Telp. (0289) 4311206

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN DENGAN JABATAN YANG DILAMAR
PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN
Nomor :........................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ida Rakhmawati
NIP : 1973
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan : Kepala Puskesmas Kutamendala
Instansi : Puskesmas Kutamendala
Dengan ini menerangkan bahwa Saudara/i :
Nama : Anggoro Aditria Muttaqi, S.Farm, Apt
Tempat/Tanggal Lahir : Brebes 04 Oktober 1988
Alamat : Dk.Sabrang Rt 002 Rw 004 Ds Mendala Kec.Sirampog Kab.Brebes
Pendidikan : Profesi Apoteker
Pengalaman jabatan sebagai : Apoteker
Jabatan yang dilamar : Terampil – Apoteker
Unit kerja : Puskesmas Kutamendala
Yang bersangkutan memiliki pengalaman bekerja dalam jabatan Apoteker pada Puskesmas Kutamendala selama
3 tahun 6 bulan terhitung mulai tanggal 01 Mei 2019 sampai dengan saat ini dan berkinerja baik.
Uraian tugas sesuai pengalaman kerja dengan rincian sebagai berikut :
1.Melakukan pelayanan kefarmasian di Instalasi Farmasi sesuai SOP Puskesmas
2.Melakukan pengendalian stok opname
3.Melakukan distribusi obat ke Unit Pelayanan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar,maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Tonjong , 10 Nopember 2022

Kepala Puskesmas Tonjong

Sri Mulyani,SST.MM
NIP.19750724 200501 2 005