Lplpo Pustu Ringinpitu 2022

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : FEBRUARI 2022
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
NOMOR :
TANGGAL :
STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA PEMBERI

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT KET.
AWAL AN DIAAN SISA STOK AN AN
OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

I PERTAMA
1 Albendazol 400 mg tablet - - - - -
2 Allopurinol tablet 100 mg tablet - - - - -
4 Aminopilin Injeksi 24 mg/ml ampul @ 10 ml - - - - -
5 Aminopillin tablet 200 mg tablet - - - - -
6 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) tablet - - - - -
7 Amlodipin tablet 5 mg tablet - - - - -
8 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet - - - - -
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml - - - - -
10 Ampisilin 1 g Injeksi vial - - - - -
11 Antasida, kombinasi : aluminium hidrok botol - - - - -
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks tablet 200 200 80 120 - - 300
13 Antibakteri DOEN tube - - - - -
14 Antifungi, kombinasi : asam benzoat 6 % a pot - - - - -
15 Antihemoroid, kombinasi : bismut subgal supp - - - - -
16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen vial @ 20 ml - - - - -
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 270 270 70 200 - - 100
18 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet - - - - -
19 Asam Folat 1 mg tablet - - - - -
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet - - - - - 200
21 Asiklovir 400 mg tablet - - - - -
22 Atapulgite tablet tablet - - - - -
23 Atenolol tablet 50 mg tablet - - - - -
24 Atropin injeksi i.m/i.v/s.k 0.25 mg/ml (Sulfa ampul - - - - -
25 Bedak Salisil serb 2 % ktk 50 gram - - - - -
26 Besi Sulfat 200 mg + Asam Folat 0.25 mg tablet - - - - -
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 3 3 3 - -
28 Bisacodil 10 mg suppositoria supp - - - - -
30 Cetirizin tablet 10 mg tablet - - - - -
31 Deksametason Injeksi i.v 5mg/ml ampul - - - - -
32 Deksametason tablet 0.5 mg tablet - - - - -

34 Diazepam Injeksi 5 mg/ml amp @ 2 ml - - - - -
35 Diazepam rectal 5 mg/2.5 ml tube - - - - -
36 Diazepam tablet 2 mg tablet - - - - -
38 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (HCl) amp @ 1 ml - - - - -
39 Digoksin tablet 0.25 mg tablet - - - - -
40 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet - - - - -
41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 50 50 20 30 - - 100
42 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul - - - - -
43 Domperidon suspensi 5mg/5ml btl 60 ml - - - - -
44 Domperidon tablet 10 mg tablet - - - - -
45 Efedrin tablet 25 mg (HCl) tablet - - - - -
46 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0.1 % (sebag amp @ 1 ml - - - - -
47 Ergotamin 1 mg tablet - - - - -
48 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul - - - - -
50 Eritromisin sirup 200 mg/5 ml btl 60 ml - - - - -
51 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg kapsul - - - - -
53 Fenobarbital tablet 30 mg tablet - - - - -
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 1 tablet 80 80 10 70 - -
55 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/mamp @ 1 ml - - - - -
56 Furosemid Injeksi 10 mg/ml (i.v/i.m) ampul - - - - -
57 Furosemid tablet 40 mg tablet - - - - -
58 Garam Oralit kombinasi : natrium klorida 0 sachet - - - - -
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 80 80 10 70 - - 200
60 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk
Botoll / plastik 500 ml - - - - -
61 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk ampul
l 25 ml - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
63 Griseofulvin tablet 125 mg tablet - - - - -
64 Haloperidol 5 mg/ml injeksi ampul - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet - 200 200 210 (10) - - 300
66 Hidroklorotiazida tablet 25 mg tablet - - - - -
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube - - - - -
68 Hyocina Butilbromida tablet 10 mg tablet - - - - -
69 Ibuprofen suspensi 100 mg/5ml btl 60 ml - - - - -
70 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - - - - -
72 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet - - - - -
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet - - - - - 200 -
74 Kaptopril tablet 12.5 mg tablet - - - - -
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 200 200 100 100 - - -
76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - -

77 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl @ 5 ml 10 10 10 - -
78 Ketoconazol tablet 200 mg tablet - - - - -
79 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul - - - - -
80 Kloramfenikol salep mata tube 5 g - - - - -
81 Kloramfenikol tetes mata 0.5 % btl 5 ml - - - - -
82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 160 160 70 90 - -
83 Klorpromasin Injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml (H ampul - - - - -
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet - 200 200 160 40 - - 300
85 Klorpromasin tablet salut 25 mg (HCl) tablet - - - - -
86 Kodein tablet 10 mg tablet - - - - -
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet - - - - -
88 Kotrimoksazol Suspensi kombinasi : Sulf btl 60 ml - - - - -
89 Lidokain injeksi 2 % (HCl) + Epinefrin 1 : amp @ 2 ml - - - - -
90 Loratadin tablet 10 mg tablet - - - - -
91 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml vial - - - - -
93 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram sache - - - - -
94 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml btl 30 ml - - - - -
95 Mebendazol tablet 500 mg tablet - - - - -
96 Metformin HCl tablet 500 mg tablet - - - - -
97 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet - - - - -
98 Metilergometrin Maleat injeksi 0.200 mg - ampul - - - - -
99 Metoklopramide tablet 5 mg tablet - - - - -
100 Metronidazol lar. inf 5 mg/ml botol - - - - -
101 Metronidazol tablet 500 mg tablet - - - - -
102 Mikonazol krim / salep 2 % (Nitrat) tube 10 gr - - - - -
103 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet - - - - -
104 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - - - - -
105 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril
Botol / plastik 500 ml - - - - -
106 Nifedipin tablet 10 mg tablet - - - - -
107 Nistatin suspensi 100.000 UI / ml btl 10 ml - - - - -
108 Nistatin tablet 50000 IU/g tablet salut - - - - -
109 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tablet vaginal - - - - -
110 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul - - - - -
111 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul - - - - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 5 5 1 4 - - 5
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 40 40 40 - - 200
114 Parasetamol drops (tts 60 mg/0,6 ml) btl 15 ml - - - - -
115 Perak Sulfadiazin krim 1 % tube 500 g - - - - -
116 Permetrin krim 5 % tube 10 g - - - - -
117 Pirantel tablet score (base) 125 mg tablet - - - - -
118 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet - - - - - 300
119 Prednison tablet 5 mg tablet - - - - -

120 Propanolol tablet 10 mg (HCl) tablet - - - - -
121 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet - - - - -
122 Ranitidin tablet 150 mg tablet - - - - - 100
123 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk
Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
124 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) tablet - - - - -
125 Salbutamol Nebulizer vial - - - - -
126 Salep 2-4, kombinasi : Asam Salisilat 2 pot @ 30 g - - - - -
127 Serum Anti Bisa Ular vial 5 ml - - - - -
128 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial ( vial 10 ml - - - - -
129 Serum Anti Tetanus 1500 IU amp 1 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 tablet - - - - - 200
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet - - - - - 100
132 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl tablet - - - - -
133 Spironolakton tablet 25 mg tablet - - - - -
134 Tetrakain HCl tetes mata 0.5 % btl @ 5 ml - - - - -
135 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul - - - - -
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / N tablet 320 320 80 240 - - 200
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet - 200 200 60 140 - - 300
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet - - - - - 200
139 Zinc tablet 20 mg tablet - - - - -
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 310 310 60 250 - -
141 BMHP FASILITAS KESEHATAN PERTA - - - - - -
142 Alat Suntik 0.5 ml biji - - - - -
143 Alat Suntik 1 ml biji - - - - -
146 Aquadest Steril 1000 ml botol - - - - -
147 Catgut Plain 20/3-0 biji - - - - -
148 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% Botol 300 ml - - - - -
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
151 Foley Catheter biji - - - - -
152 Hidrogen Peroksida lar. Konsentrat 3 % botol - - - - -
153 Infusion set Anak biji - - - - -
154 Infusion set dewasa biji - - - - -
155 IV Catether No. 20 G biji - - - - -
158 Jelly tube 80 gram tube - - - - -
159 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram biji - - - - -
160 Kasa Pembalut Hidrofil 16 cm x 16 cm steri kotak - - - - -
161 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm biji - - - - -
162 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - -

163 Lisol biji - - - - -
164 Masker roll - - - - -
165 Plester 5 yards x 2 inch roll - - - - -
166 Plester putih 10 cm botol - - - - -
167 Polikresulen Botol 30 ml - - - - -
168 Povidon Iodida 10 % Botol 300 ml - - - - -
169 Povidon Iodida 10 % pasang - - - - -
170 Sarung Tangan biji - - - - -
171 Scapel Blades biji - - - - -
172 Silk (Benang bedah sutera) No. 3/0 deng biji - - - - -
173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
175 PROGRAM JIWA tablet - - - - -
176 Alprozolam tablet 0.5 mg tablet - - - - -
177 Clobazam 10 mg tab tablet - - - - -
178 Clozapin 25 mg tab ampul - - - - -
179 Flufenazin Injeksi kapsul - - - - -
180 Fluosetin 10 mg ampul - - - - -
181 Haloperidol 5 mg/ml injeksi tablet - - - - -
182 Risperidon tablet 2 mg tablet - - - - -
183 Trifluoperazin tablet 5 mg tablet - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 1,728 600 2,328 931 1,397 - - 3,305 -
Jumlah
JKN NON JKN JUMLAH Generik
Resep Paten
JML. KUNJUNGAN RESEP BULAN INI
Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Tulungagung Asisiten Apoteker Penanggungjawab Petugas Pustu/Polindes
di Kecamatan Kedungwaru di UPTD Puskesmas Kedungwaru
Dr. HERU NUR CAHYONO, SH IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AKHWAN, S. Kep.Ns

NIP.19770901 210011 001 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19640409 99103 1 006
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : PEBRUAR 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : MARET 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
3 Allopurinol tablet 300 mg tablet 90 - - - - -
8 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 232 - - - - -
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks tablet 120 120 70 50 - 113 300
13 Antibakteri DOEN tube 62 - - - - -
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 200 200 120 80 8,400 143 200
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 106 - - - - - 200
21 Asiklovir 400 mg tablet - - - - - 100
22 Atapulgite tablet tablet 190 - - - - - 100
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 3 3 1 2 2,680 1
33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - - - - -

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 30 30 10 20 2,080 23 100
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 1 tablet 70 70 10 60 - 15
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 70 70 30 40 4,760 30 200
l 25 ml - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 (10) 100 90 120 (30) (2,880) 248 300
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 - - - - - 200 -
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 100 100 100 - - 150 -

82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 90 90 90 - - 120 100
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 40 100 140 60 80 11,520 165 300
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet - - - - - 100
101 Metronidazol tablet 500 mg tablet - - - - - 100
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 4 4 4 5,752 1 5
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 40 40 40 2,240 -
118 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet 118 - - - - -
119 Prednison tablet 5 mg tablet 68 - - - - -

122 Ranitidin tablet 150 mg tablet - - - - -
Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
126 Salep 2-4, kombinasi : Asam Salisilat 2 pot @ 30 g 249 - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 tablet - - - - -
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet - - - - -
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / N tablet 86 240 240 190 50 4,300 203 200
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 140 140 120 20 1,900 135 300
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 - - - - - 200
139 Zinc tablet 20 mg tablet - - - - - 100
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 250 250 120 130 - 135
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -

163 Lisol biji - - - - -
173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 1,397 200 1,597 1,041 556 40,752 1,479 3,105 -
Jumlah
Resep Paten


NIP.19770901 210011 001 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19640409 99103 1 006
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : MARET 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : APRIL 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks tablet 50 50 20 30 - 128 300
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 80 80 80 - - 203 300
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 106 - - - - - 100
22 Atapulgite tablet tablet 190 - - - - -
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 2 2 1 1 1,340 2 10
32 Deksametason tablet 0.5 mg tablet - - - - - 200

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 20 100 120 20 100 10,400 38
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 1 tablet 60 60 20 40 - 30
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 40 40 40 4,760 30 200
l 25 ml - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 (30) 200 170 100 70 6,720 323 200
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 - 200 200 100 100 6,300 75 -
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 - 200 200 30 170 14,620 173 -

77 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl @ 5 ml 10 10 3 7 - 2
82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet - - - - 120 100
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 80 80 80 - - 225 300
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet - 100 100 100 - -
101 Metronidazol tablet 500 mg tablet - 100 100 100 - -
104 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - - - - - 100
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 4 5 9 1 8 11,504 2
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 40 40 40 2,240 - 300

122 Ranitidin tablet 150 mg tablet - 100 100 40 60 - 30
Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 tablet - 200 200 200 - -
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet - 100 100 100 - -
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / N tablet 86 50 200 250 140 110 9,460 308 200
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 20 200 220 100 120 11,400 210 200
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 - - - - -
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -

163 Lisol biji - - - - -
173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 556 1,705 2,261 835 1,426 78,744 2,105 2,510 -
Jumlah
Resep Paten


NIP.19770901 210011 001 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19640409 99103 1 006
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : APRIL 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : MEI 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks tablet 30 300 330 40 290 - 98
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 - - - - 150 100
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 106 - - - - -
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 1 1 1 1,340 2 5

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 100 100 100 10,400 23
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 1 tablet 40 40 40 - - 53
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 40 100 140 40 100 11,900 53
l 25 ml - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 180 200 380 240 140 13,440 345 100
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 100 100 90 10 630 143 100 -
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 170 170 20 150 12,900 113 -
76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - - 100

82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet - 200 200 200 - 68
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 - 300 300 240 60 8,640 285 200
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet 100 100 100 - -
101 Metronidazol tablet 500 mg tablet 100 100 100 - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 8 8 1 7 10,066 2
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 40 40 10 30 1,680 8

122 Ranitidin tablet 150 mg tablet 60 60 60 - 30
Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 tablet 200 200 10 190 - 8
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet 100 100 100 - -
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / N tablet 86 110 110 110 - - 330 100
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 120 100 220 220 - - 330 200
139 Zinc tablet 20 mg tablet - - - - - 100
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 30 30 30 - 165 200
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -

163 Lisol biji - - - - -
173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) - 200 200 10 190 - 8
185 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(covid) - 200 200 60 140 - 45
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 1,533 1,600 3,133 1,133 2,000 70,996 2,257 1,305 -
Jumlah
Resep Paten


NIP.19770901 210011 001 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19640409 99103 1 006
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : MEI 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JUNI 2022
NOMOR :
TANGGAL :
STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT
AWAL AN DIAAN SISA STOK AN

I PERTAMA
11 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks botol - - - - -
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks tablet 290 290 30 260 - 68
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 - 100 100 100 10,500 60
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 1 1 1 1,340 1

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 100 100 100 10,400 15
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 tablet - - - - 45
55 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/mlamp @ 1 ml - - - - -
58 Garam Oralit kombinasi : natrium klorida 0, sachet - - - - - 100
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 100 100 100 11,900 30
61 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lampul 25 ml - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 140 140 40 100 9,600 285 200
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube - 5 5 5 - -
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 10 100 110 40 70 4,410 173
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 150 150 20 130 11,180 53
77 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl @ 5 ml 2 2 2 - 4

82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 200 200 20 180 - 15
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 60 200 260 40 220 31,680 270 100
97 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) t tablet - - - - -
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 30 30 30 - - 30 200

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet 190 190 190 - 8
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet 100 100 20 80 - 15
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / Ni tablet 86 - - - - 188 200
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 - - - - 240 200
139 Zinc tablet 20 mg tablet - 100 100 100 - -
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 30 30 30 - - 98 100
141 BMHP FASILITAS KESEHATAN PERTAM - - - - - -
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) 190 190 10 180 - 15
185 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(covid) 140 100 240 90 150 - 113
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 2,000 605 2,605 373 2,232 96,762 1,756 1,200
Jumlah
Resep Paten

HARI UMINARTI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG WERDININGSIH, M.K

NIP.19661207 198901 2 001 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19690123 199303 2 001
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PEMBERI
KET.
AN
PEMBERI
KET.
AN
-
PEMBERI
KET.
AN
PEMBERI
KET.
AN
PEMBERI
KET.
AN
Yang Menerima
Petugas Pustu/Polindes
AGUSTINA ENDANG WERDININGSIH, M.Kes

NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JUNI 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JULI 2022
NOMOR :
TANGGAL :
STOK PENERIMA PERSE HARGA

AWAL AN DIAAN SISA STOK

I PERTAMA
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 100 100 100 10,500 -
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 1 1 1 - - 1

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 100 100 100 10,400 -
46 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0.1 % (sebagaamp @ 1 ml - - - - -
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 tablet - - - - 30
58 Garam Oralit kombinasi : natrium klorida 0, sachet - - - - -
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 100 100 20 80 9,520 45
62 Glukosa larutan infus 5 % steril (ProdukBotol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 100 100 100 - - 285
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube 5 5 5 - -
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 70 70 40 30 1,890 128
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 130 130 10 120 10,320 38

84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 220 100 320 190 130 18,720 353
Botol
( / plastik 500 ml - - - - -
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 - - - - 30
122 Ranitidin tablet 150 mg tablet 60 60 60 - -

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet 190 190 190 - 8
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet 80 80 80 - 15
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / Ni tablet 86 - - - - 83
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 - - - - 165
139 Zinc tablet 20 mg tablet 100 100 40 60 - 30
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet - 100 100 30 70 - 45
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
185 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(covid) 150 150 150 - - 225
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) - 200 200 200 - -
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) - 200 200 60 140 - 45
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 2,232 600 2,832 814 2,018 62,788 1,740
Jumlah
Resep

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Tulungagung Asisten Apoteker Penanggungjawab Petugas Pustu/Polind
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG WERDININ

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19690123 199303
AN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
NOMOR :
TANGGAL :
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
100
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
100
300
100 -
-
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
300
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
300
200
100
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
1,900 -
Paten
Yang Menerima

NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JULI 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 100 100 100 10,500 -
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 - - - - 1

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 100 100 20 80 8,320 15
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 1 tablet - - - - -
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 80 80 60 20 2,380 60 200
l 25 ml - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 - - - - 105
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube 5 5 5 - - 4 5
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 30 100 130 30 100 6,300 83 -
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 120 120 120 - - 113 200 -

82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 130 130 100 30 - 128 200
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 130 300 430 210 220 31,680 330
101 Metronidazol tablet 500 mg tablet 100 100 10 90 - 8
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 1 1 1 - - 5 5
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 - - - - 23

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 tablet 190 190 190 - -
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet 80 80 80 - 15
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / N tablet 86 - - - - -
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 - - - - - 300
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 - 200 200 120 80 9,200 90
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 70 200 270 140 130 - 150
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -

163 Lisol biji - - - - -
173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
185 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(civid) - - - - 180
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) 200 200 160 40 - 120 100
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) 140 140 60 80 - 90
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 2,018 900 2,918 1,216 1,702 68,380 1,802 1,210 -
Jumlah
Resep Paten

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Tulungagung Asisten Apoteker Penanggungjawab Petugas Pustu/Polindes
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG WERDININGSIH, M.Kes

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 100 100 70 30 3,150 53 200
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 - - - - 1

59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 20 20 20 - - 75 200
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 - - - - 75 300
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube - 5 5 1 4 - 5
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 100 100 50 50 3,150 90 100
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 - 200 200 80 120 10,320 158 100

82 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 30 200 230 70 160 - 165
84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 220 220 200 20 2,880 450 300
101 Metronidazol tablet 500 mg tablet 90 90 90 - 8
Botol
( / plastik 500 ml - - - - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 - 5 5 5 - - 7 10
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 - - - - -

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet 190 190 40 150 - 30
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / Ni tablet 86 - - - - -
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 - - - - - 300
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 80 80 70 10 1,150 143 200
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) 20 20 20 - - 135
185 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(civid) - - - - 113
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) 40 100 140 140 - - 225 200
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) 80 80 30 50 - 113 100
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 1,702 510 2,212 926 1,286 25,850 2,217 2,010
Jumlah
Resep Paten
Mengetahui Yang menyerahkan Yang Men

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Tulungagung Asisiten Apoteker Penanggungjawab Petugas Pustu
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG WER

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19690123 19
LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PEMBERI
KET.
AN
PEMBERI
KET.
AN
-
PEMBERI
KET.
AN
PEMBERI
KET.
AN
PEMBERI
KET.
AN
Yang Menerima

NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : OKTOBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 30 200 230 30 200 21,000 75
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 - - - - -

59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 - - - - 60
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 - - - - -
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube 4 4 3 1 - 7
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 120 100 220 60 160 13,760 195

84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 20 20 20 - - 323
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet 100 100 100 - - 75
Botol
( / plastik 500 ml - - - - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 - 10 10 3 7 10,066 7

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet 150 150 120 30 - 120
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 - - - - -
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 10 10 10 - - 150
139 Zinc tablet 20 mg tablet 110 110 110 - - 120
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) - - - - 90
185 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(civid) - - - - -
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) - - - - 225
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) 50 50 50 - - 105
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 1,286 1,696 777 919 53,836
Jumlah
Resep
Mengetahui Yang menyerahkan Yang

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Tulungagung Asisiten Apoteker Penanggungjawab Petugas P
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 196901
PELAPORAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER 2022

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : OKTOBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
300
-
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
300
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
300
200
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
300
2,000 -
Paten
Yang Menerima

NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : OKTOBER 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : NOPEMBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 200 200 70 130 13,650 128
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 - - - - -

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 20 20 20 - - 60
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 - - - - 15
lo / plastik 500 ml - - - - -
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube 1 1 1 - - 4
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 110 110 110 - - 150
75 Kaptopril tablet 25 mg tablet 86 160 160 150 10 860 218

84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 - - - - 165
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet - - - - 75
Botol
( / plastik 500 ml - - - - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 7 7 7 - - 11
122 Ranitidin tablet 150 mg tablet 60 60 40 20 - 30

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet 30 30 30 - - 143
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet 50 50 50 - - 60
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 - 200 200 70 130 14,950 113
139 Zinc tablet 20 mg tablet - - - - 120
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 20 20 20 - - 98
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) - - - - 15
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) - 200 200 200 - 105
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) - 200 200 60 140 - 105
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 919 1,519 768 751 29,460
Jumlah
Resep
Mengetahui Yang menyerahkan Yang

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Tulungagung Asisiten Apoteker Penanggungjawab Petugas P
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19690123 19930
PELAPORAN BULAN / PERIODE : OKTOBER 2022

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : NOPEMBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
200 -
200 -
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
200
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
1,810 -
Paten
Yang Menerima

NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : NOPEMBER 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroks tablet 10 200 210 70 140 - 113
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 130 130 130 - - 173
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 - 5 5 2 3 4,020 2
33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - 200 200 200 - - 150

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 - - - - 38
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 - - - - -
lo / plastik 500 ml - - - - -
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube - 5 5 5 - 3
73 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 63 - 200 200 110 90 5,670 195

84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 - - - - 15
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet - - - - 75
Botol
( / plastik 500 ml - - - - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 - - - - 8

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet - - - - 113
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet - 100 100 100 - - 128
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 130 130 130 - - 158
139 Zinc tablet 20 mg tablet - - - - 83
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet - 100 100 90 10 - 158
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) - - - - -
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) 200 200 170 30 - 128
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) 140 140 140 - - 188
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 751 1,961 1,452 509 12,270
Jumlah
Resep
Mengetahui Yang menyerahkan Yan

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Asisiten Apoteker Penanggungjawab Petugas
Tulungagung
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDAN

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 1969
PELAPORAN BULAN / PERIODE : NOPEMBER 2022

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
-
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
- -
Paten
Yang Menerima

NIP; 19690123 199303 2 001
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2022

UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2023
NOMOR :
TANGGAL :


I PERTAMA
2 Allopurinol tablet 100 mg tablet - 200 200 190 10 - 143
17 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 105 - 200 200 50 150 15,750 188
19 Asam Folat 1 mg tablet - 100 100 20 80 - 15
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram 1,340 3 3 1 2 2,680 2
33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - 200 200 130 70 2,870 248

41 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 104 - - - - 15
59 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 119 - - - - -
Botol
lo / plastik 500 ml - - - - -
65 Haloperidol tablet 5 mg tablet 96 - 300 300 20 280 26,880 15
67 Hidrokortison krim 2.5 % tube 5 5 2 3 - 2

84 Klorpromasin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 144 - 300 300 20 280 40,320 15
87 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinas tablet - - - - -
112 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,438 - - - - 5
113 Paracetamol tablet 500 mg tablet 56 - 200 200 200 - - 150
118 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet 118 - 200 200 10 190 22,420 8

Botol
l / plastik 500 ml - - - - -
130 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 m tablet - - - - 23
131 Simvastatin tablet 10 mg tablet - 200 200 130 70 - 210
136 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / N tablet 86 - 200 200 110 90 7,740 83
137 Trihexipenidil tablet 2 mg tablet 95 - 300 300 20 280 26,600 15
138 Vitamin B Kompleks tablet tablet 115 - - - - 150
140 Ambroxol HCL tab 30mg Tablet 10 200 210 50 160 - 120
149 Etanol 70 % botol 1000 ml - - - - -
150 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - -
163 Lisol biji - - - - -

173 Urine bag - - - - -
174 - - - - - -
184 Vitamin C 500 mg (covid) - - - - -
186 Thiamin (vitamin B 1 ) tablet 50 mg (HCL/Nitrat)(blud) 30 30 30 - - 150
187 Paracetamol tablet 500 mg (blud) - - - - 150
188 Bexicom - 200 200 10 190 - 8
- - - - -
- - - - -
JUMLAH : 509 3,909 1,513 2,396 157,750
Jumlah
Resep
Mengetahui Yang menyerahkan Yan

Ka. UPTD. PKM Kedungwaru Dinkes Kab. Asisiten Apoteker Penanggungjawab Petugas
Tulungagung
MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDAN

NIP.19760904 201101 1 005 NIP.19860418 201001 2 027 NIP; 19690
PELAPORAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2022
NOMOR :
TANGGAL :
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
100
200
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
-
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
100
200
200
PERMINTA PEMBERI
KET.
AN AN
1,400 -
Paten
Yang Menerima

NIP; 19690123 199303 2 001
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINT
JANUARI S/D JUNI 2022
PUSTU/POLINDES : RINGINPITU
UPT KECAMATAN : KEDUNGWARU
STOK PENERIMA
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA
AWAL AN
1 JANUARI 2022 1,728 600

2 PEBRUARI 2022 1,397 200
3 MARET 2022 556 1,705
4 APRIL 2022 1,533 1,600
5 MEI 2022 2,000 605
6 JUNI 32022 2,232 600
JUMLAH : 9,446 5,310

KAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
JANUARI S/D JUNI 2022
HARGA
PERSE SISA STOK PERMINTA PEMBERI
PEMAKAIAN SISA
DIAAN STOK OPT AN AN
STOK
2,328 931 1,397 - - 3,305 -

1,597 1,041 556 40,752 1,479 3,105 -
2,261 835 1,426 78,744 2,105 2,510 -
3,133 1,133 2,000 70,996 2,257 1,305 -
2,605 373 2,232 96,762 1,756 1,200 -
2,832 814 2,018 62,788 1,740 1,900 -
14,756 5,127 9,629 350,042 9,337 13,325 -

KET.
Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-undang Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
Undang-Undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan;
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang Pelayanan Puskesmas;

Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004, tentang Puskesmas;
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang Pelayanan Puskesmas;
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional

Lplpo Pustu Ringinpitu 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lplpo Pustu Ringinpitu 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA PEMBERI

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet - - - - -

76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - -

119 Prednison tablet 5 mg tablet - - - - -

162 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - -

Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

Dr. HERU NUR CAHYONO, SH IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AKHWAN, S. Kep.Ns

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : PEBRUAR 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA PEMBERI

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - - - - -

76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - -

119 Prednison tablet 5 mg tablet 68 - - - - -

162 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - -

Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

Dr. HERU NUR CAHYONO, SH IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AKHWAN, S. Kep.Ns

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : MARET 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA PEMBERI

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - - - - -

76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - -

119 Prednison tablet 5 mg tablet 68 - - - - -

162 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - -

Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

Dr. HERU NUR CAHYONO, SH IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AKHWAN, S. Kep.Ns

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : APRIL 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA PEMBERI

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - - - - -

76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - - 100

119 Prednison tablet 5 mg tablet 68 - - - - -

162 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - -

Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

Dr. HERU NUR CAHYONO, SH IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AKHWAN, S. Kep.Ns

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : MEI 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

35 Diazepam rectal 5 mg/2.5 ml tube - - - - -

79 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul - - - - -

123 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk

167 Polikresulen Botol 30 ml - - - - -

Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

HARI UMINARTI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG WERDININGSIH, M.K

AGUSTINA ENDANG WERDININGSIH, M.Kes

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JUNI 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

35 Diazepam rectal 5 mg/2.5 ml tube - - - - -

79 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul - - - - -

123 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk

167 Polikresulen Botol 30 ml - - - - -

Mengetahui Yang menyerahkan Yang Menerima

MUHROJI, S.Kep.Ners IKA PATNAWATI,A.Md,Farm AGUSTINA ENDANG WERDININ

AGUSTINA ENDANG WERDININGSIH, M.Kes

PUSTU/POLINDES : RINGINPITU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JULI 2022

STOK PENERIMA PERSE HARGA PERMINTA PEMBERI

OBAT GENERIK FASILITAS KESEHATAN

33 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 41 - - - - -

76 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - - - - -

119 Prednison tablet 5 mg tablet 68 - - - - -