PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS...........................
Jl. .............................
SUMENEP

ACER:
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) semua kolom warna biru
adalah rumus
PERIODE PEMAKAIAN : JANUARI 2020 otomatis.JANGAN DIISI
PERIODE PERMINTAAN : FEBRUARI 2020

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
1 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - - - - - - - - -
2 Albendazol tab 400 mg tablet - - - - - - - - - - -
3 Allopurinol 300 mg tab - - - - - - - - - - -
4 Alprazolam 0.25 mg tab - - - - - - - - - - -
5 Alprazolam 0.5 mg tab - - - - - - - - - - -
6 Aminofilin tab tab - - - - - - - - - - -
7 Aminophilin inj 24 mg / ml ampul - - - - - - - - - - -
8 Amitriptilin 25 mg tab - - - - - - - - - - -
9 Amlodipin 10 mg tab - - - - - - - - - - -
10 Amlodipin 5 mg tab - - - - - - - - - - -
11 Amoksisilin 250 mg kapsul - - - - - - - - - - -
12 Amoksisilin 500 mg tablet - - - - - - - - - - -
13 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - - - - - - - - - - -
14 Ampisilin injeksi 1000 mg vial - - - - - - - - - - -
15 Antasida DOEN suspensi tab - - - - - - - - - - -
16 Antasida DOEN tablet kunyah tab - - - - - - - - - - -

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin - - - - - -

17 500 IU/g + Polimiksin 10000 IU/g tube - - - - -
18 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - - - - - - - - -
19 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen (OT vial - - - - - - - - - - -
20 Asam Askorbat (Vitamin C) tab50 mg tablet - - - - - - - - - - -
21 Asam Folat tab 1 mg tab - - - - - - - - - - -
22 Asam Mefenamat 500 mg tablet - - - - - - - - - - -
23 Asam Traneksamat 500 mg tab tab - - - - - - - - - - -
24 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - - - - - - - - -
25 Asetosal 80 mg (Miniaspi) tab - - - - - - - - - - -
26 Asiklovir 200 mg tablet - - - - - - - - - - -
27 Asiklovir 400 mg tablet - - - - - - - - - - -
28 Asiklovir krim 5 % tube 5 gram - - - - - - - - - - -
29 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - - - - - - - - -
30 Attapulgit tab - - - - - - - - - - -
31 Betahistine mesilate 6 mg tab - - - - - - - - - - -
32 Betametason krim 0.1 % 5 gram tube - - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
33 Bisakodil tab 5 mg tab - - - - - - - - - - -
34 Bisoprolol 2,5 mg (Concor) - - - - - - - - - - -
35 Bisoprolol 5 mg tab - - - - - - - - - - -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL, - - - - - -

36 respoules 2 mL (Pulmicort Respules) can - - - - -
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
37 Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV vial
- - - - - - - - - - -
Cairan inhalasi Terbutalin / Bricasma
38 Respules 2,5 mg/ml nebules
- - - - - - - - - - -
39 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tab - - - - - - - - - - -
40 Deksametason injeksi i.v 5 mg / ml ampul - - - - - - - - - - -
41 Deksametason tab 0.5 mg tab - - - - - - - - - - -
42 Diazepam Enema 10 mg/2,5 ml / Stesoli tube - - - - - - - - - - -
43 Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema 5 - - - - - - - - - - -
44 Diazepam injeksi 5 mg / ml amp - - - - - - - - - - -
45 Difenhidramin injeksi 10 mg / ml ampul - - - - - - - - - - -
46 Digoksin tab 0,25 mg tab - - - - - - - - - - -
47 Diklofenak Kalium 50 mg tablet - - - - - - - - - - -
48 Diklofenak Natrium 25 mg tab - - - - - - - - - - -
49 Diklofenak Natrium 50 mg tab - - - - - - - - - - -
50 Diltiazem 30mg tab - - - - - - - - - - -
51 Dimenhidrinat tab 50 mg tab - - - - - - - - - - -
52 Domperidon 10 mg tab - - - - - - - - - - -
53 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - - - - - - - - -
54 Dopamin inj 40 mg/ml amp - - - - - - - - - - -
55 Dulcolax supp adult 10 mg supp - - - - - - - - - - -
56 Dulcolax supp infant 5 mg supp - - - - - - - - - - -
57 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai H amp - - - - - - - - - - -
58 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tab - - - - - - - - - - -
59 Eritromisin 250 mg kapsul - - - - - - - - - - -
60 Eritromisin 500 mg tablet - - - - - - - - - - -
61 Eritromisin syr kering 200 mg/5 ml botol - - - - - - - - - - -
62 Etil Klorida Spray via/can/100ml - - - - - - - - - - -
63 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - - - - - - - - -
64 Fenobarbital tab 30 mg tab - - - - - - - - - - -
65 Fenofibrat kaps 300 mg kap - - - - - - - - - - -
66 Fenol Gliserol tetes telinga 10 % btl - - - - - - - - - - -
67 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml amp - - - - - - - - - - -
68 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1 tab - - - - - - - - - - -
69 Furamin inj (Vit. B1 + Fursultiamin 2,5 mg ampul - - - - - - - - - - -
70 Furosemide injeksi 10 mg/ml amp - - - - - - - - - - -
71 Furosemide tab 40 mg tab - - - - - - - - - - -
72 Garam Oralit sachet - - - - - - - - - - -
73 Gemfibrozil 300 mg kapsul - - - - - - - - - - -
74 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3 % botol - - - - - - - - - - -
75 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - - - - - - - - -
76 gigi 3M 44030 CAVIT RF 28G BOTTLE - - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
gigi 3M 4862A2 BULK FLOW REST 2G
77 SYR 2/BG CEEMEA - - - - - - - - - - -
gigi 3M 4862A3 BULK FLOW REST 2G
78 SYR 2/BG CEEMEA - - - - - - - - - - -
gigi 3M 7018D Z350 XT UR SYR DUAL
79 KIT LA/APAC - - - - - - - - - - -
gigi A2 Z250 XT/FILTEX Z250 XT
80 WARNA A2 - - - - - - - - - - -
gigi A3 P60 posterior /FILTEX P60
81 WARNA A3 - - - - - - - - - - -
82 gigi ARTICULATING PAPER SVENSKA - - - - - - - - - - -

gigi Biodinamica Clorexoral 2% - - - - - -

83 (Chlorheksidin Diglukonat) botol 200ml - - - - -
84 gigi Biodinamica Frutti Flour Gel - - - - - - - - - - -
85 gigi Bonding / cairan dasar tumpatan - - - - - - - - - - -
86 gigi CAL LC - - - - - - - - - - -
87 gigi Caviton (Tambalan cavitas sementara) - - - - - - - - - - -
88 gigi Celluloid strip - - - - - - - - - - -
gigi Creshopen (Bahan sterilisasi
89 lengkap pada saluran akar gigi) - - - - - - - - - - -
90 gigi Cresotin Liquid No. 2 - - - - - - - - - - -
gigi Denpro - Liquid Prevest Denpro
91 Hyposol - - - - - - - - - - -
92 gigi Denpro Cal LC - - - - - - - - - - -
93 gigi Denpro Camphenol - - - - - - - - - - -
94 gigi Denpro Pulp-X - - - - - - - - - - -
95 gigi Denpro Zinc F - - - - - - - - - - -
96 gigi Edenta Composit Finishing Kit - - - - - - - - - - -
97 gigi Etchant gel vial - - - - - - - - - - -
98 gigi Eugenol - - - - - - - - - - -
99 gigi Fuji 1-1 Gold Label - - - - - - - - - - -
gigi Glass ionomer fuji IX ART
100 (Atraumatic Restorative Treatment) - - - - - - - - - - -
101 gigi Hemostal - - - - - - - - - - -
102 gigi MICRON SUPERIOR - - - - - - - - - - -
gigi Surgical ginggival pack pasta
103 ( coepack) - - - - - - - - - - -
gigi Svenska Dentorama Cellulose - - - - - -
104 Matrix Strip box isi 100 - - - - -
gigi Svenska Dentorama Saliva Ejector - - - - - -
105 pack isi 100 - - - - -
gigi Technew HYDCAL - PASTE, BASE - - - - - -
106 DAN CATALYST - - - - -
gigi TehnoDent Calcetin Calcium - - - - - -
107 Hydroxide Paste - - - - -
gigi TehnoDent POLIREN No.1 - - - - - -
108 Polishing Paste - - - - -
109 Glibenklamid tab 5 mg tablet - - - - - - - - - - -
110 Glimepiride 1 mg tab - - - - - - - - - - -
111 Glimepiride 2 mg tablet - - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
112 Glipizid tablet 5 mg(GLUCOTROL XL) tablet - - - - - - - - - - -
113 Gliseril Guaiakolat 100 mg tablet - - - - - - - - - - -
114 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - - - - - - - - -
115 Haloperidol 1,5 mg tab - - - - - - - - - - -
116 Hidroklortiazida tab 25 mg tab - - - - - - - - - - -
117 Hidrokortison krim 2.5 % tube - - - - - - - - - - -
118 Hiosin Butilbromid tab tablet - - - - - - - - - - -
Human Tetanus Imunoglobulin i.m 250 - - - - - -
119 IU (Tetagam) prefilled syringe - - - - -
120 Ibuprofen 400 mg tab tab - - - - - - - - - - -
121 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml btl 60 ml - - - - - - - - - - -
122 Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, pen - - - - - - - - - - -
123 Insulin analog intermediate acting combin pen - - - - - - - - - - -
124 Insulin human fast acting inj 100 IU/mL, vial - - - - - - - - - - -
125 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tab - - - - - - - - - - -
126 Kalsium Glukonas inj 10% amp - - - - - - - - - - -
127 Kalsium Laktat tab 500 mg tab - - - - - - - - - - -
128 Kaptopril 25 mg tab - - - - - - - - - - -
129 Karbamazepin tab 200 mg tab - - - - - - - - - - -
130 Ketoconazole krim 2 % tube 15 gr - - - - - - - - - - -
131 Ketokonazole tab 200 mg tab - - - - - - - - - - -
132 Klindamisin 150 mg kap - - - - - - - - - - -
133 Klindamisin 300 mg kapsul tab - - - - - - - - - - -
134 Kloramfenicol 250 mg kapsul kap - - - - - - - - - - -
135 Kloramfenicol Salep Mata 1 % tube - - - - - - - - - - -
136 Kloramfenicol suspensi 125 mg/5 ml btl 60 ml - - - - - - - - - - -
137 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % btl 5 ml - - - - - - - - - - -
138 Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml botol - - - - - - - - - - -
139 Kloramfenikol Salep Kulit 2% - - - - - - - - - - -
140 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet - - - - - - - - - - -
141 Klozapin 25 mg tab - - - - - - - - - - -
142 Kodein 10 mg tablet - - - - - - - - - - -
143 Kodein 15 mg tab - - - - - - - - - - -
144 Kodein 20 mg tab - - - - - - - - - - -
145 Kolkisin tab - - - - - - - - - - -
146 Kotrimoksasol suspensi kombinasi suffam botol - - - - - - - - - - -
147 Kotrimoksasol tab 480 mg tab - - - - - - - - - - -
148 Kotrimoksazol Forte 960 mg tab - - - - - - - - - - -
149 Laktulosa sir. 3,3335 gr/5 ml botol - - - - - - - - - - -
150 Larutan infus Asering / WIDA BES softbag - - - - - - - - - - -
151 Larutan Infus Asering 5 botol 500 ml - - - - - - - - - - -
152 Larutan infus D10 / Glukosa 10% btl 500 ml - - - - - - - - - - -
153 Larutan infus D40 /Glukosa 40 % ampul - - - - - - - - - - -
154 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - - - - - - - - -
155 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - - - - - - - - -
156 Larutan Infus D5 - NS botol - - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
157 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - - - - - - - - - - -
158 Larutan infus Ka En 1B botol - - - - - - - - - - -
159 Larutan infus Ka En 3A btl / 500 ml - - - - - - - - - - -
160 Larutan infus Ka En 3B botol - - - - - - - - - - -
161 Larutan infus Ka En Mg3 softbag - - - - - - - - - - -
162 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9 % btl 500 ml - - - - - - - - - - -
163 Larutan Infus Ringer D5 / WIDA RD botol - - - - - - - - - - -
164 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml - - - - - - - - - - -
165 Lidokain inj 2% amp - - - - - - - - - - -
Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : - - - - - -
166 80.000 - 2 ml vial - - - - -
167 Lidokain jel 2% (Xylocain JELLY 2%) syringe - - - - - - - - - - -
168 Lidokain spray oral 10% (Xylocain SPRA botol - - - - - - - - - - -
169 Loratadin 10 mg tab - - - - - - - - - - -
170 Lorazepam 0,5 mg tab - - - - - - - - - - -
171 Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml vial - - - - - - - - - - -
172 Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml vial - - - - - - - - - - -
173 Metamizol inj amp - - - - - - - - - - -
174 Metampiron tablet 500 mg tab - - - - - - - - - - -
175 Metformin 850 mg tablet - - - - - - - - - - -
176 Metildopa tab 250 mg / Dopamet tab - - - - - - - - - - -
177 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml amp - - - - - - - - - - -
178 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 m tablet - - - - - - - - - - -
179 Metilprednisolon 4 mg tab - - - - - - - - - - -
180 Metoklopramid 10 mg tab - - - - - - - - - - -
181 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul - - - - - - - - - - -
182 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - - - - - - - - -
183 Metronidasole tab 250 mg tab - - - - - - - - - - -
184 Metronidasole tab 500 mg tab - - - - - - - - - - -
185 Metronidazol susp 125 mg/5 ml botol - - - - - - - - - - -
186 N-asetil sistein tab - - - - - - - - - - -
187 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tab - - - - - - - - - - -
188 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL - - - - - - - - - - -
189 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tab - - - - - - - - - - -
190 Oksigen 1 m ³ tabung - - - - - - - - - - -
191 Oksigen 6 m ³ tabung - - - - - - - - - - -
192 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml amp - - - - - - - - - - -
193 Omeprazol serb inj 40 mg vial - - - - - - - - - - -
194 Omeprazole 20 mg kap - - - - - - - - - - -
195 Ondansetron injeksi 4 mg/2 ml ampul - - - - - - - - - - -
196 Oxymetazolin tts hidung 0,025% (Iliadin) botol - - - - - - - - - - -
197 Oxymetazolin tts hidung 0,05% (Iliadin) botol - - - - - - - - - - -
198 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - - - - - - - - -
199 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - - - - - - - - -
200 Parasetamol tab 500 mg tab - - - - - - - - - - -
201 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
202 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tab - - - - - - - - - - -
203 Prednison 5 mg tablet - - - - - - - - - - -
204 Propanolol 10 mg tab - - - - - - - - - - -
205 Propiltiourasil 100 mg tab - - - - - - - - - - -
206 Ranitidin inj 25 mg/ml amp - - - - - - - - - - -
207 Risperidon 2 mg tab - - - - - - - - - - -
208 Risperidone 1 mg tab - - - - - - - - - - -
209 Salbutamol 4 mg tab - - - - - - - - - - -
210 Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2 % pot - - - - - - - - - - -
211 Salisil Bedak 2% box 50 gr - - - - - - - - - - -
212 Sefadroksil 500 mg kap - - - - - - - - - - -
213 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - - - - - - - - -
214 Sefadroksil syrup kering 250 mg / 5 ml botol - - - - - - - - - - -
215 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - - - - - - - - - -
216 Seftriakson injeksi ampul - - - - - - - - - - -
217 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - - - - - - - - -
218 Serum Anti Tetanus /ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - - - - - - - - -
219 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml amp - - - - - - - - - - -
220 Sianokobalamin tablet 50 mcg tab - - - - - - - - - - -
221 Simvastatin 10 mg tablet - - - - - - - - - - -
222 Simvastatin 20 mg tab - - - - - - - - - - -
223 Siprofloksasin 500 mg tab tab - - - - - - - - - - -
224 Spironolakton 25 mg tab tablet - - - - - - - - - - -
225 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - - - - - - - - - -
226 Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/ amp - - - - - - - - - - -
227 Thiamin Hcl tab 50 mg tab - - - - - - - - - - -
228 Tiamazol 5 mg (THYROZOL 5) tablet - - - - - - - - - - -
229 Topiramat 25 mg (Topamax) tab - - - - - - - - - - -
230 Triheksifenidil tablet 2 mg tab - - - - - - - - - - -
231 Vitamin B Kompleks tablet - - - - - - - - - - -
232 Zinc elemental 10 mg/ml (Zincpro drops) botol - - - - - - - - - - -
233 Zinc tab dispersible 20 mg tab - - - - - - - - - - -

BMHP
1 Alkohol 70 % 1 liter BOTOL - - - - - - - - - - -
2 Alkohol 70 persen 100 ml BOTOL - - - - - - - - - - -
3 Alkohol Swab box isi 100 - - - - - - - - - - -
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2%
4 500 ml + Dispenser botol
- - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
5 BOTOL
- - - - - - - - - - -
Perokside 500 ml
6 Apron 75 x 130/025 lembar - - - - - - - - - - -
7 Benang Catgut Plain 2/0 + jarum pcs - - - - - - - - - - -
8 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs - - - - - - - - - - -
9 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - - - - - - - - - - -
10 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - - - - - - - - - - -
11 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs - - - - - - - - - - -
12 Benang Silk 3/0+jarum pcs - - - - - - - - - - -
13 Blood transfusion set pcs - - - - - - - - - - -
14 Dental Needle 30 G x 13 mm box isi 30 box isi 30 - - - - - - - - - - -
15 Dental Needle 30 G x 21 mm box isi 30 box isi 30 - - - - - - - - - - -
16 Foley Catheter (16 fr) pcs - - - - - - - - - - -
17 Foley Catheter (18 fr) pcs - - - - - - - - - - -
Gantungan Handwash / Bracket Hand
18 Wash Plastik pcs
- - - - - - - - - - -
19 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml BOTOL - - - - - - - - - - -
20 Infusion set anak pcs - - - - - - - - - - -
21 Infusion set dewasa pcs - - - - - - - - - - -
22 Infusion Set type Y Dewasa pcs - - - - - - - - - - -
23 Infusion Type Y Anak pcs - - - - - - - - - - -
24 IV catheter 18 G port side pcs - - - - - - - - - - -
25 IV Catheter 18G pcs - - - - - - - - - - -
26 IV catheter 20 G port side pcs - - - - - - - - - - -
27 IV Catheter 20G pcs - - - - - - - - - - -
28 IV catheter 22 G port side pcs - - - - - - - - - - -
29 IV Catheter 22G pcs - - - - - - - - - - -
30 IV catheter 24 G port side pcs - - - - - - - - - - -
31 IV Catheter 24G pcs - - - - - - - - - - -
32 IV catheter 26 G pcs - - - - - - - - - - -
33 IV catheter 26 G port side pcs - - - - - - - - - - -
34 Kapas Pembalut 250 gram bungkus - - - - - - - - - - -
35 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box isi - - - - - - - - - - -
36 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box isi - - - - - - - - - - -
37 Kasa Pembalut Hidrofil 40y x 80cm rol - - - - - - - - - - -
38 Kasa Pembalut Hidrofil 4y x 15cm rol - - - - - - - - - - -
39 Kasa Pembalut Hidrofil 4y x 3cm rol - - - - - - - - - - -
40 Kasa Pembalut Hidrofil 4y x 5cm rol - - - - - - - - - - -
41 Lancet, Ukuran 28 G box isi 100 - - - - - - - - - - -
42 Masker box isi 50 - - - - - - - - - - -
43 Masker Nebulizer Adult pcs - - - - - - - - - - -
44 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - - - - - - - - -
45 Masker Oxygen Adult pcs - - - - - - - - - - -
46 Masker Oxygen Pediatric pcs - - - - - - - - - - -
47 Mucus Extractor pcs - - - - - - - - - - -
48 Nasal Oxygen Canula Adult pcs - - - - - - - - - - -
49 Nasal Oxygen Canula Child pcs - - - - - - - - - - -
 semua kolom warna biru
adalah rumus
otomatis.JANGAN DIISI

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
No NAMA OBAT SATUAN KETR
AAN AN
JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBDTOTAL
a b c d=a+b+c e f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s p=m+n+o q r s t=q+r+s
50 Plester Dermafix (10 x 20cm) pcs - - - - - - - - - - -
51 Plester Dermafix (10 x 25cm) pcs - - - - - - - - - - -
52 Plester Non Woven 5 x 10 cm pcs - - - - - - - - - - -
53 Plester Paper tape 2,5 x 9,14 pcs - - - - - - - - - - -
54 Plester Surgical tape pcs - - - - - - - - - - -
55 Pot Sputum pcs - - - - - - - - - - -
56 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 BOTOL - - - - - - - - - - -
57 Sarung Tangan Examination size L pcs - - - - - - - - - - -
58 Sarung Tangan Examination Size M pcs - - - - - - - - - - -
59 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - - - - - - - - -
60 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - - - - - - - - -
61 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang - - - - - - - - - - -
62 Sarung tangan steril no.8 pasang - - - - - - - - - - -
63 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs - - - - - - - - - - -
64 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs - - - - - - - - - - -
65 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - - - - - - - - - - -
66 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs - - - - - - - - - - -
67 Steril Pouch With Indicator 9 x26cm pcs - - - - - - - - - - -
68 Stomach Tube 16FR 125 cm pcs - - - - - - - - - - -
69 Stomach Tube 18FR 125 cm pcs - - - - - - - - - - -
70 Underpad pcs - - - - - - - - - - -
71 Urine bag 2L pcs - - - - - - - - - - -
72 Wing needle 21 G pcs - - - - - - - - - - -
73 Wing needle 23 G pcs - - - - - - - - - - -

Sumenep,...........................2020
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS................ PENANGGUNGJAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS..........................

............................................ .......................................
NIP. NIP.
 PUS

LAPORAN PEMAKAIAN DAN L

PERIODE PE
PERIODE PER

STOK AWAL PENERIMAAN

No NAMA OBAT SATUAN
JKN DAK APBD TOTAL JKN
a b c d=a+b+c e
1 Amaropo Tablet -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
65 -
66 -
67 -
68 -
69 -
70 -
 71 -
72 -
73 -
74 -
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
121 -
122 -
123 -
124 -
125 -
126 -
127 -
128 -
129 -
130 -
131 -
132 -
133 -
134 -
135 -
136 -
137 -
138 -
139 -
140 -
141 -
142 -
143 -
144 -
145 -
146 -
147 -
148 -
149 -
150 -
151 -
152 -
153 -
154 -
155 -
156 -
157 -
158 -
159 -
160 -
161 -
162 -
163 -
164 -
165 -
166 -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
185 -
186 -
187 -
188 -
189 -
190 -
191 -
192 -
193 -
194 -
195 -
196 -
197 -
198 -
199 -
200 -
201 -
202 -
203 -
204 -
205 -
206 -
207 -
208 -
209 -
210 -
211 -
212 -
213 -
214 -
215 -
216 -
217 -
218 -
219 -
220 -
221 -
222 -
223 -
224 -
225 -
226 -
227 -
228 -
229 -
230 -
231 -
232 -
233 -
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
 44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
65 -
66 -
67 -
68 -
69 -
70 -
71 -
72 -
73 -

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS................

............................................
NIP.
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS...........................
Jl. .............................
SUMENEP

MAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JANUARI 2020
PERIODE PERMINTAAN : FEBRUARI 2020

PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN

DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD TOTAL JKN DAK APBD
f g h=e+f+g i=a+e j=b+f k=c+g l=i+j+k m=i-q n=j-r o=k-s
ACER:
- - -
semua kolom warna biru
- - - - -
- - rumus -
adalah - - - - -
otomatis.JANGAN DIISI
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
 - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

Sumenep,...........................2020

PENANGGUNGJAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS..........................

.......................................
NIP.
LUARAN SISA STOCK

TOTAL JKN DAK APBD TOTAL

p=m+n+o q r s t=q+r+s
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -