PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO
Jalan Kaliasin Pompa Nomor 79-81 Surabaya 60261
Telp. (031) 5345968

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KEDUNGDORO

Nomor : 440/SP.0002.B.IX/436.7.2.13/2022

TENTANG
IDENTIFIKASIKEBUTUHAN
DANHARAPANMASYARAKAT,KELOMPOKMASYARAKAT,KELUARGA
DANINDIVIDU
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO,

Menimban : a. bahwa identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

g terhadap kegiatan UKM dapat dilakukan dengan survei mawas
diri dan musyawarah masyarakat desa maupun melalui
pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat,
seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei
kepuasan masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya
di UPTD Puskesmas Kedungdoro;
b. bahwa pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang
berlakudi UPTD Puskesmas Kedungdoro;
c. bahwa Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan
lintas sektor (musyawarah masyarakat desa/kelurahan,
lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan
sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan
UKM;
d. bahwa data capaian kinerja (capaian indikator kinerja)
pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM yang berbasis
wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut dibahas
secara terpadu bersama lintas program dan lintas sektor
sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan
(RUK) UKM;
e. bahwa kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di
Puskesmas disusun oleh pelaksana, koordinatorpelayanan
UKM, dan Penanggungjawab UKM, yang mengacu pada hasil
analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK,
analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota, dengan mengutamakan
Program Prioritas Nasional (antara lain penurunan stunting,
peningkatan cakupan imunisasi, penanggulangan TB,
pengendalian penyakit tidak menular, penurunan jumlah
kematian ibu, dan jumlah kematian bayi serta memperhatikan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b, c, d dan e perlu penetapan Kepala UPTD
 Puskesmas Kedungdoro

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1318);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Menejemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapk : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGDOROTENTANG IDENTIFIKASIKEBUTUHAN
an
DANHARAPANMASYARAKAT,KELOMPOKMASYARAKAT,KEL
UARGA DANINDIVIDU UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO

Kesatu : Penetapan Identifikasi Kebutuhan Dan Harapan Masyarakat,

Kelompok Masyarakat, Keluarga dan IndividuUPTD Puskesmas
KedungdoromeliputiSurvei Mawas Diri dan Musyawarah
Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan-pertemuan
konsultatif lainnya dengan masyarakat, seperti jajak pendapat,
temu muka, Survei Mawas Diri, Survei Kepuasan Masyarakat, dan
pertemuan dengan media lainnya;
Kedua : Penetapan Tim Pengelola Identifikasi Kebutuhan Dan Harapan
Masyarakat, Kelompok Masyarakat, Keluarga dan Individu UPTD
Puskesmas Kedungdoro beserta Uraian Tugas sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat penetapan ini;
Ketiga : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di
kemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 September 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO

dr. Diah Roichan Arifiani.,M.Kes

Pembina Tk.I / IV B
NIP.19740813 200701 2 011
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEDUNGDORO

Nomor :

TENTANG : TIM PENGELOLA IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT, KELOMPOK
MASYARAKAT, KELUARGA DAN
INDIVIDU UPTD PUSKESMAS
KEDUNGDORO

TIM PENGELOLA IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT,

KELOMPOK MASYARAKAT, KELUARGA DAN INDIVIDU
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO TAHUN 2022

GOLONGAN/
NO NAMA NIP JABATAN
RUANGAN
1 dr. Diah Roichan 19740813 Pembina Tk Kepala
Arifiani.,M.Kes 200701 2 011 I / IV B Puskesmas
Kedungdoro
2 Nurika 19861121 Penata Muda Penanggung
Usdiyati.,Amd.Kep 200902 2 005 Tk I / III B Jawab UKM
Essensial dan
Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat
3 Nurika 19861121 Penata Muda Penanggung
Usdiyati.,Amd.Kep 200902 2 005 Tk I / III B Jawab UKM
Pengembangan
4 Dini Rima Fadilah, - - Penanggung
S.KM jawab
Musyawarah
Masyarakat Desa
(MMD)
5 Dini Rima Fadilah, - - Penanggung
S.KM jawab
SurveiPHBS
6 Dini Rima Fadilah, - - Penanggung
S.KM jawab
SurveiMawas Diri
6 Nurika 19861121 Penata Muda Penanggung
Usdiyati.,Amd.Kep 200902 2 005 Tk I / III B jawab
SurveiKepuasan
Masyarakat
7 Dini Rima Fadilah, - - Penanggung
S.KM jawab Pertemuan
Linsek/
Lokakarya mini
lintas sektor
 GOLONGAN/
NO NAMA NIP JABATAN
RUANGAN
8 Asrofi - - Penanggung
Nuchrowi.,S.Kom jawab
Pengolahan Data
Program
Indonesia Sehat

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO

dr. Diah Roichan Arifiani.,M.Kes

Pembina Tk.I / IV B
NIP.19740813 200701 2 011
 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEDUNGDORO

Nomor :

TENTANG : TIM PENGELOLA IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT, KELOMPOK
MASYARAKAT, KELUARGA DAN
INDIVIDU UPTD PUSKESMAS
KEDUNGDORO

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB TIM PENGELOLA IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT,
KELUARGA DAN INDIVIDU
UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO

NO. JABATAN URAIAN

1 KEPALA Tugas Pokok
PUSKESMAS a. Menetapkan Penanggung Jawab UKM Essensial
dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, UKM
Pengembangan, Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD), Survei PHBS, Survei Mawas Diri, Survei
Kepuasan Masyarakat, Pertemuan Linsek/
Lokakarya mini lintas sektor, Pengolahan Data
Program Indonesia Sehat serta uraian tugas dan
tanggung jawabnya.
b. Merumuskan kebijakan operasional dalam
pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai
dengan rencana kerja yang telah ditetapkan.
d. Melaksanakan penilaian sasaran kinerja pegawai
sebagai bahan pertimbangan dalam peningkatan
karir.
e. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
penyelenggaraan pertemuan evaluasi identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu.
f. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak
terkait di kecamatan, Lintas Sektor, penyedia
pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan serta masyarakat dalam
pengembangan UKBM.
g. Memfasilitasi Kegiatan Pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Wewenang
a. Membuat kebijakan di Puskesmas
b. Menilai Kinerja Pegawai di Puskesmas
c. Melakukan pembinaan pegawai dalam upaya
NO. JABATAN URAIAN
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
d. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor
dalam upaya pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
e. Memimpin puskesmas dan bertanggung jawab
atas seluruh kegiatan puskesmas serta
melaporkan hasil kegiatan program
danpelayanan ke Dinas Kesehatan
Tanggung Jawab
a. Bertanggung jawab atas penyusunan rencana
tindak lanjut dari hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang tertuang dalam
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b. Bertanggung jawab atas rencana kegiatan hasil
tindak lanjut identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang tertuang dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
c. Bertanggung jawab mengenai pendidikan
berkelanjutan, orientasi dan program pelatihan
staf untuk menjaga kemampuan dan
meningkatkan pelayanan sesuai kebutuhan.
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
atasan Kepala Dinas Kesehatan.

2. Penanggung Jawab Tugas Pokok

UKM Essensial dan a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di
Keperawatan setiap seksi dan unit di bidang UKM Essensial
Kesehatan dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat yang
Masyarakat merupakan tindak lanjut identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap
kegiatan di setiap seksi dan unit di bidang UKM
Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat yang merupakan tindak lanjut
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan bersama
penanggung jawab tim pembina keluarga RW
dan penanggung jawab layanan yang termasuk
UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat sebagai bentuk tindak lanjut
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu
b. Melakukan pembinaan kepada penanggung
jawab tim pembina keluarga RW dan
penanggung jawab layanan yang termasuk UKM
Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat terhadap kegiatan tindak lanjut
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab tim pembina keluarga
NO. JABATAN URAIAN
RW, penanggung jawab layanan yang termasuk
UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, penanggung jawab layanan yang
termasuk UKM Pengembangan, penanggung jawab
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), penanggung
jawab Survei PHBS, penanggung jawab Survei
Mawas Diri, penanggung jawab Survei Kepuasan
Masyarakat, penanggung jawabPertemuan Linsek/
Lokakarya mini lintas sektor, penanggung
jawabPengolahan Data Program Indonesia Sehat
melakukan penyusunan rencana kegiatan tindak
lanjut identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
3. Penanggung Jawab Tugas Pokok
UKM a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di
Pengembangan setiap seksi dan unit di bidang UKM
Pengembangan yang merupakan tindak lanjut
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap
kegiatan di setiap seksi dan unit di bidang UKM
Pengembangan yang merupakan tindak lanjut
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan bersama
penanggung jawab tim pembina keluarga RW
dan penanggung jawab layanan yang termasuk
UKM Pengembangan sebagai bentuk tindak
lanjut identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
dan individu
b. Melakukan pembinaan kepada penanggung
jawab tim pembina keluarga RW dan
penanggung jawab layanan yang termasuk
UKM Pengembangan terhadap kegiatan tindak
lanjut identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
dan individu
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab tim pembina keluarga
RW, penanggung jawab layanan yang termasuk
UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, penanggung jawab layanan yang
termasuk UKM Pengembangan, penanggung jawab
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), penanggung
jawab Survei PHBS, penanggung jawab Survei
Mawas Diri, penanggung jawab Survei Kepuasan
Masyarakat, penanggung jawab Pertemuan Linsek/
Lokakarya mini lintas sektor, penanggung jawab
Pengolahan Data Program Indonesia Sehat
melakukan penyusunan rencana kegiatan tindak
lanjut identifikasi kebutuhan dan harapan
NO. JABATAN URAIAN
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
4. Penanggung Jawab Tugas Pokok
Pengolahan Data a. Melakukan penarikan ROW data secara berkala
PISPK setiap 3 bulan sekali
b. Melakukan pemantauan data yang yang terinput
di aplikasi KS setelah KK dilakukan intervensi
awal atau intervensi lanjut
c. Melakukan pemantauan IKS wilayah dan IKS
Puskesmas secara berkala setiap bulan dan
memberikan feedback kepada penanggung
jawab tim pembina keluarga RW berupa
capaian IKS perbulan
Wewenang
a. Melakukan koordinasi update ROW data dan
IKS wiayah bersama penanggung jawab tim
pembina keluarga RW, penanggung jawab UKM
Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, UKM Pengembangan dan
penanggung jawabpelayanan kesehatan
perseorangan
b. Melakukan update data user surveyor dan
supervisor
c. Melakukan cleaning data incomplete pada
aplikasi KS
Tanggung Jawab
a. Memberikan ROW data terupdate tiap 3 bulan
sekali kepada penanggung jawab tim pembina
keluarga RW, penanggung jawab UKM
Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, UKM Pengembangan dan
penanggung jawabpelayanan kesehatan
perseorangan
b. Memberikan IKS Puskesmas dan IKS wilayah
terupdate tiap bulan kepada penanggung jawab
UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, UKM Pengembangan dan
penanggung jawabpelayanan kesehatan
perseorangan
c. Memberikan IKS wilayah terupdate tiap bulan
kepada penanggung jawab tim pembina
keluarga RW
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
5. Penanggung jawab Tugas Pokok
SurveiMawas Diri a. Melakukan persiapan meliputi membuat KAK,
SOP dan pertanyaan survei mawas diri
b. Melakukan pengumpulan dan pengolahan data
dari survei mawas diri
c. Membuat laporan hasil survei mawas diri
d. Mengkoordinasikan hasil survei mawas diri
kepada PJ UKM Essensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat, UKM Pengembangan
NO. JABATAN URAIAN
dan penanggung jawab pelayanan kesehatan
perseoranganuntuk melakukan brainstorming dan
menentukan rencana tindak lanjut dari hasil
survei mawas diri.
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan
survei mawas diri
b. Melakukan rekaphasil survei mawas diri
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab layanan, penanggung
jawab UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan,
UKM Pengembangan dan pelayanan kesehatan
perseorangan melakukan penyusunan rencana
kegiatan hasil survei mawas diri yang akan
disampaikan di kegiatan minilokakarya lintas sektor
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
6. Penanggung jawab Tugas Pokok
Survei PHBS a. Melakukan persiapan meliputi membuat KAK,
SOP dan pertanyaan Survei PHBS
b. Melakukan pengumpulan dan pengolahan data
dari Survei PHBS
c. Membuat laporan hasil Survei PHBS
d. Mengkoordinasikan hasil Survei PHBS kepada
PJ UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, UKM Pengembangan dan
penanggung jawab pelayanan kesehatan
perseoranganuntuk melakukan brainstorming
dan menentukan rencana tindak lanjut dari hasil
Survei PHBS.
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan
Survei PHBS
b. Melakukan rekaphasil Survei PHBS
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab layanan, penanggung
jawab UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan,
UKM Pengembangan dan pelayanan kesehatan
perseorangan melakukan penyusunan rencana
kegiatan hasil Survei PHBS yang akan disampaikan
di kegiatan minilokakarya lintas sektor
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
7. Penanggung jawab Tugas Pokok
SurveiKepuasan a. Melakukan persiapan meliputi membuat KAK,
Masyarakat SOP dan pertanyaan Survei Kepuasan
Masyarakat
b. Melakukan pengumpulan dan pengolahan data
dari Survei Kepuasan Masyarakat
c. Membuat laporan hasil Survei Kepuasan
Masyarakat
d. Mengkoordinasikan hasil Survei Kepuasan
Masyarakat kepada penanggung jawab
pelayanan kesehatan perseorangan dan
penanggung jawab mutuuntuk melakukan
NO. JABATAN URAIAN
brainstorming dan menentukan rencana tindak
lanjut dari hasil Survei Kepuasan Masyarakat.
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan
Survei Kepuasan Masyarakat
b. Melakukan rekaphasil Survei Kepuasan
Masyarakat
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab pelayanan kesehatan
perseorangan melakukan penyusunan rencana
kegiatan hasil Survei Kepuasan Masyarakat yang
akan disampaikan di kegiatan minilokakarya lintas
sektor
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
8. Penanggung jawab Tugas Pokok
Musyawarah a. Melakukan persiapan meliputi membuat KAK,
Masyarakat Desa dan SOP Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
(MMD) b. Melakukan pengumpulan hasil survei mawas
diri, survei PHBS, survei kepuasan masyarakat
c. Membuat laporan hasil Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
d. Mengkoordinasikan hasil Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)untuk direncanakan
tindak lanjutnya dan disampaikan pada kegiatan
Mini lokakarya tribulan bersama lintas sektor.
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
b. Melakukan rekaphasil Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab layanan, penanggung
jawab UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan,
UKM Pengembangan dan pelayanan kesehatan
perseorangan melakukan penyusunan rencana
kegiatan hasil Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD) yang akan disampaikan di kegiatan
minilokakarya lintas sektor
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.
9. Penanggung jawab Tugas Pokok
Pertemuan Linsek/ a. Melakukan persiapan meliputi membuat KAK,
Lokakarya mini dan SOP Mini lokakarya lintas sektor
lintas sektor b. Membuat laporan hasil Mini lokakarya lintas
sektor
c. Mengkoordinasikan hasil Mini lokakarya lintas
sektor untuk direncanakan tindak lanjutnya dan
dimasukkan ke RUK Puskesmas.
Wewenang
a. Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan
Mini lokakarya lintas sektor
b. Melakukan rekaphasil Mini lokakarya lintas
sektor
NO. JABATAN URAIAN
Tanggung Jawab
Bersama penanggung jawab layanan, penanggung
jawab UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan,
UKM Pengembangan dan pelayanan kesehatan
perseorangan melakukan penyusunan rencana
kegiatan hasil Mini lokakarya lintas sektor untuk
direncanakan tindak lanjutnya dan dimasukkan ke
RUK Puskesmas.
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan
Kepala Puskesmas Kedungdoro.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO

dr. Diah Roichan Arifiani.,M.Kes

Pembina Tk.I / IV B
NIP.19740813 200701 2 011