Laporan PKL AGK

LAPORAN BESAR PRAKTIK KERJA LAPANGAN
ASUHAN GIZI KLINIK (AGK)

Disusun guna memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan Asuhan Gizi Klinik
Clinical Instructor : Erma Listyorini, S.Gz
Disusun oleh :
Karel Argo Bimantoro
P1337431217034
PROGRAM STUDI GIZI DAN DIETETIKA

PROGRAM SARJANA TERAPAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
HALAMAN PERSETUJUAN
Laporan Praktik Kerja Lapangan Asuhan Gizi Klinik (PKL AGK) yang
dilaksanakan pada 25 Ferbuari sampai 1 April 2021 disusun guna memenuhi tugas
Praktik Kerja Lapangan Asuhan Gizi Klinik di Instalasi Gizi RSUD Kabuaten
Temanggung telah mendapat persetujuan pada tanggal 1 April 2021
Disusun oleh,
Karel Argo Bimantoro
P1337431217034
Mengetahui,
Kepala Instalasi Gizi, Clinical Instructor,
Herlina Aryandini, S.ST Erma Listyorini, S.Gz

NIP. 19720011995032004 NIP. 198507022010012030
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan hikmat
dan penyertaan-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kerja
Lapangan Asuhan Gizi Klinik (PKL AGK) di RSUD Kabupaten Temanggung.
Terselesaikannya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penulisan laporan ini, terutama kepada:
1. Ibu Herliana Aryandini, S.ST selaku Kepala Instalasi Gizi RSUD Kabupaten
Temanggung.
2. Ibu Erma Listyorini, S.Gz selaku pembimbing Praktik Kerja Lapangan
Asuhan Gizi Klinik di RSUD Kabupaten Temanggung.
3. Kepada seluruh pembimbing Praktik Kerja Lapangan Asuhan Gizi Klinik di
RSUD Kabupaten Temanggung .
4. Kepada pramusaji dan pramuboga Instalasi Gizi RSUD RAA Kabupaten
Temanggung.
5. Kedua orang tua yang telah memberikan doa dan semangat.
6. Seluruh pihak di Instalasi Gizi RSUD Kabupaten Temanggung.
7. Seluruh rekan mahasiswa Poltekkes Semarang.
Dengan segala kerendahan dan keterbatasan yang penulis miliki, penulis
menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna menyempurnakan
hasil penyusunan laporan ini.
Demikian laporan ini penulis susun, semoga bermanfaat untuk ilmu
pengetahuan, agama, masyarakat, dan bidang kesehatan.
Temanggung, 1 April 2021
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. iv
BAB I LAPORAN KEGIATAN PKL ASUHAN GIZI KLINIK (AGK)
A. Kegiatan Skrining Gizi ............................................................................. 1
B. Asuhan Gizi Klinik pada Kasus Harian .................................................. 1
C. Konseling Gizi ............................................................................................ 2
D. Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit ...................................................... 2
BAB II LAPORAN MANAJEMEN ASUHAN GIZI KLINIK KASUS
MENDALAM
A. Pendahuluan .............................................................................................. 9
B. Identitas dan Gambaran Ringkas Keadaan Pasien ............................... 12
C. Asuhan Gizi ................................................................................................ 16
1. Skrining Gizi ......................................................................................... 16
2. Asesmen Gizi ......................................................................................... 17
3. Diagnosis Gizi ........................................................................................ 24
4. Perencanaan Intervensi Gizi................................................................ 27
5. Perencanaan Monitoring dan Evaluasi Gizi ...................................... 30
6. Implementasi Intervensi ....................................................................... 30
7. Monitoring dan Evaluasi ...................................................................... 36
D. Hasil dan Pembahasan .............................................................................. 38
E. Simpulan dan Saran .................................................................................. 46
DAFTAR REFERENSI ................................................................................. 48
LAMPIRAN .................................................................................................... 49
iii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Asesmen Gizi Kasus Mendalam

Lampiran 2. Perencanaan Menu Intervensi Hari Pertama
Lampiran 3. Perencanaan Menu Intervensi Hari Kedua
Lampiran 4. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Anak)
Lampiran 5. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Penyakit Dalam)
Lampiran 6. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Obstetri dan Ginekologi)
Lampiran 7. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Pasca Operasi)
Lampiran 8. Skrining Gizi
iv
BAB I
LAPORAN KEGIATAN PKL ASUHAN GIZI KLINIK (AGK)
A. Kegiatan Skrining Gizi

Berdasarkan kegiatan skrining yang dilakukan pada tanggal 28 Februari-19 Maret
2021, telah diskrining beberapa pasien dengan diagnosis sebagai berikut.
Tabel 1. Kegiatan Skrining Gizi
Pelaksanaan
No. Tanggal Ruangan Kasus Keterangan
Ya Tidak
1. 28/2/2021 Kenanga 1 Anemia, Kasus
√
Ca. Buli harian 1
2. 4/3/2021 Mawar Flex, Kasus
abortus √ harian 2
imminent
3. 9/3/2021 Wijaya Apendisitis Kasus
√
Kumusa 2 harian 3
4. 9/3/2021 Cempaka Tumor Kasus
1 Mammae harian 4
√
Dextra (post
op.)
5. 16/3/2021 Cempaka Ulkus Kasus
√
2 Pedis, DM harian 5
6. 17/3/2021 Kenanga 1 Obs. Kasus
konvulsi, √ harian 6
back pain
7. 19/3/2021 Kenanga 2 DM, Kasus
√
Anemia mendalam
B. Asuhan Gizi Klinik pada Kasus Harian

Berdasarkan kegiatan skrining yang dilakukan pada tanggal 28 Februari-19 Maret
2021, telah diskrining beberapa pasien dengan diagnosis sebagai berikut.
Tabel 2. Asuhan Gizi Klinik Kasus Harian
Pelaksanaan
Ya Tidak
1. 28/2/2021 Kenanga 1 Anemia, Kasus
√
Ca. Buli harian 1
2. 4/3/2021 Mawar Flex, Kasus
abortus √ harian 2
imminent
3. 9/3/2021 Wijaya Apendisi Kasus
√
Kumusa 2 tis harian 3
4. 9/3/2021 Cempaka 1 Tumor √ Kasus
1
Mammae harian 4
Dextra
(post op.)
√
Anemia mendalam
C. Konseling Gizi
Tabel 3. Kegiatan Konseling Gizi
Pelaksanaan
Ya Tidak
√
Anemia mendalam
2. 25/3/2021 Hemodialisa Gizi Konseling
untuk gizi 1
pasien √
hemodial
isa
3. 26/3/2021 Kemoterapi Gizi Konseling
untuk gizi 2
pasien
kemotera
pi dan
√
tips
mengata
si
kemotera
pi
D. Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit

1. Tujuan
a) Tujuan Umum
Setelah merencakan dan melakukan penyuluhan diharapkan mahasiswa
dapat memperoleh pengalaman belajar dan ketrampilan penyuluhan
kesehatan rumah sakit sesuai kelompok sasaran.
b) Tujuan Khusus
1) Merencakan kegiatan penyuluhan sesuai kelompok sasaran
2) Melakukan penyuluhan sesuai kelompok sasaran
3) Membuat laporan dan dokumetasi kegiatan penyuluhan sesuai kelompok
sasaran
2
2. Satuan Acara Penyuluhan
a) Identifikasi Satuan Acara Penyuluhan
Mata Kuliah : Praktik Kerja Lapangan Asuhan Gizi Klinik
Sasaran : Penunggu dan pasien kemoterapi
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Maret 2021
Waktu : 10.00 - selesai
Tempat : Ruang kemoterapi RSUD Kabupaten Temanggung
Penyuluh : Verliana Dhita Sofia, Wiwi Nuryani, dan Karel Argo
Bimantoro
b) Identifikasi Masalah
Kemoterapi adalah bentuk pengobatan kanker dengan cara memberikan
obat/zat yang mampu menghancurkan atau membunuh sel kanker atau
menghambat proliferasi sel – sel kanker dan diberikan secara sistematik.
Obat anti kanker yang artinya penghambat kerja sel (Panjie, 2012).
Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor namun juga sel
normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang
belakang dan sel pada traktus gastrointestinal (Panjie, 2012). Gangguan
pembentukan sel darah di sumsum tulang menyebabkan berbagai gangguan
misalnya risiko infeksi, anemia, dan rentan pendarahan. Efek samping pada
pertumbuhan rambut yaitu menyebabkan alopecia (kerontokan rambut).
Gangguan sistem pencernaan (gastrointestinal) berupa adanya keluhan
mulut kering, dan terasa pahit, perubahan nafsu makan, mual muntah, diare
dan konstipasi. Beberapa dapat menimbulkan efek pada kulit misalnya
kemerahan, gatal, mengelupas, kering dan jerawat (Nindya, 2016).
Efek samping dari kemoterapi dapat mempengaruhi asupan makan
pasien kanker (Anggita, 2017). Defisiensi yang paling sering ditemukan
adalah defisiensi energi dan protein. Hal ini disebabkan karena pasien
kanker mengalami turnover protein yang meningkat. Antioksidan sangat
ampuh untuk menangkal serangan radikal bebas, terutama antioksidan yang
berasal dari β – karoten yang merupakan provitamin A dan antioksidan dari
vitamin C. Status gizi pasien kemoterapi sangat penting untuk
3
dipertahankan dan ditingkatkan agar dapat menurunkan komplikasi yang
terjadi akibat pengobatan kemoterapi (Anggita, 2017). Berdasarkan uraian
diatas kami tertarik untuk melakukan penyuluhan gizi untuk pasien
kemoterapi.
Pasien kemoterapi yang diberi penyuluhan berinisial Tn. S. Beliau sudah
menjalani kemoterapi selama ±4 bulan terakhir. Keluhan yang dirasakan
pasien adalah leher sebelah kanan pasien terasa kaku. Pasien menjalani
kemoterapi setelah menjalani operasi kanker Limfoma non-Hodgkin (NHL)
sekitar November 2020 yang lalu. Limfoma non-Hodgkin adalah kanker
yang berkembang di sistem limfatik, yaitu kumpulan pembuluh dan kelenjar
yang tersebar di seluruh tubuh dan berfungsi sebagai bagian dari sistem
kekebalan tubuh. Salah satunya adalah kelenjar getah bening. Limfoma non-
Hodgkin kerap ditandai dengan munculnya benjolan di bagian tubuh yang
terdapat kelenjar getah bening, seperti ketiak atau leher. Kondisi ini perlu
ditangani secepatnya, karena jika tidak, kanker dapat menyebar ke organ
tubuh lain dan menimbulkan komplikasi serius (Alodokter, 2020).
c) Tujuan Penyuluhan
1) Tujuan Umum
Setelah mengikuti penyuluhan diharapkan sasaran dapat mengerti dan
memahami gizi untuk pasien kemoterapi.
2) Tujuan Khusus
a. Sasaran dapat mengerti dan memahami pengertian kemoterapi.
b. Sasaran dapat mengerti dan memahami efek samping dari kemoterapi.
c. Sasaran dapat mengerti dan memahami tips mengatasi efek samping
kemoterapi.
d. Sasaran dapat mengerti dan memahami bahan makanan yang
diperbolehkan bagi pasien kemoterapi.
e. Sasaran dapat mengerti dan memahami bahan makanan yang tidak
dianjurkan atau dibatasi bagi pasien kemoterapi.
f. Sasaran dapat mengerti dan memahami bahan makanan yang dapat
mencegah pertumbuhan sel kanker.
4
g. Sasaran dapat mengerti dan memahami contoh pembagian makanan
per satu porsi bagi pasien kemoterapi.
d) Materi
1) Pengertian kemoterapi
2) Efek samping kemoterapi
3) Tips mengatasi efek samping kemoterapi
4) Bahan makanan yang diperbolehkan bagi pasien kemoterapi
5) Bahan makanan yang tidak dianjurkan atau dibatasi bagi pasien
kemoterapi
6) Bahan makanan yang dapat mencegah pertumbuhan kanker
7) Contoh pembagian makanan per satu porsi
e) Metode
1) Ceramah
2) Tanya jawab
f) Media
1) Materi SAP
2) Leaflet
3) Poster
g) Pengorganisasian
1) Pengawas
Mengawasi dan menilai kegiatan penyuluhan gizi untuk pasien
kemoterapi.
2) Penyuluh
Menjelaskan materi penyuluhan gizi untuk pasien kemoterapi
3) Peserta
Mendengarkan, memperhatikan, dan mengajukan pertanyaan.
5
h) Kegiaan Pembelajaran
Tabel 4. Kegiatan PKRS
Kegiatan
No Tahap Waktu Media
Penyuluh Sasaran
1. Pembukaan 5 menit a. Memberi salam a. Menjawab Soal
b. Memperkenalka salam pre-test
n diri b. Menyimak
c. Menjelaskan c. Menyimak
tujuan umum d. Mengerjakan
d. Melaksanakan soal pre-test
pre-test
2. Isi 15 a. Menyampaikan a. Menyimak Poster
menit materi b. Mengajukan Leaflet
b. Menjawab pertanyaan
pertanyaan
3. Penutup & 10 a. Menyimpulkan a. Menyimak Soal
evaluasi menit materi dan b. Mengerjakan post-
memberi saran soal post-test test
b. Melaksanakan c. Menjawab
post-test salam
c. Memberi salam
3. Materi Yang Disampaikan

a) Kemoterapi
Kemoterapi adalah bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat
sitostatika yang berisi suatu zat – zat yang dapat menghambat proliferasi sel
– sel kanker, yang bertujuan untuk membunuh atau menghambat
pertumbuhan sel kanker (Hawks, 2015).
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan obat-obatan.
Kemoterapi juga dapat merusak sel normal dan sehat, terutama sel sehat
dalam lapisan mulut dan sistem gastrointestinal, sumsum tulang serta
kantung rambut (Kelvin dan Tyson, 2011). Kemoterapi menggunakan obat
obat anti kanker yang bersifat cytotoic. Pemberian kemoterapi dapat
dilakukan sebelum atau seseduah terapi pembedahan. Pemberian obat ini
harus melalui infus dan masuk RS. Kemoterapi memiliki respon cepat dan
dalam waktu singkat dapat dilihat responnya. Efek samping dari kemoterapi
biasanya akan menyebabkan pasien mual hebat, pusing, kerontokan pada
rambut, dan lain-lain (Naingolan, 2018).
6
b) Efek samping kemoterapi
Efek samping dapat muncul ketika sedang proses pengobatan atau
beberapa waktu setelah pengobatan. Efek sampil yang biasa timbul yaitu :
1) Mudah lelah
2) Mual dan muntah
3) Diare/sembelit
4) Sariawan
5) Rambut rontok
6) Kulit kering
7) Kekebalan tubuh menurun
8) Lidah terasa pahit
c) Tips mengatasi efek samping kemoterapi

Terdapat beberapa tips utnuk mengatasi efek samping dari kemoterapi,
antara lain (Raymond, 2017) :
1) Jika terjadi mual dan muntah, dapat diatasi dengan makan porsi kecil
dengan frekuensi sering, hindari makanan yang bumbu dan rasanya tajam
serta berlemak, dan minum air dingin atau air biasa sedikit demi sedikit
2) Jika terjadi diare, konsumsi air yang cukup, makan makanan lunak dan
tidak merangsang (pedas, asam), batasi makanan yang berlemak, dan
konsumsi bahan makanan dengan kandungan serat mudah cerna (nasi,
jipang, buah pisangdan lain-lain)
3) Jika terjadi rambut rontok, potong rambut model pendek untuk
mengurangi kerontokan, gunakan penutup kepala
d) Bahan makanan yang diperbolehkan untuk pasien kemoterapi

Untuk pasien kanker dan sedang menjalani pengobatan kemoterapi ada
beberapa contoh bahan makanan yang diperbolehkan, seperti (Suharyati,
2019) :
1) Makanan pokok : nasi, ubi, kentang dan roti
2) Lauk hewani : daging sapi tanpa lemak, ayam tanpa kulit, telur dan ikan
3) Lauk nabati : Tahu, tempe, kacang merah dan kacang hijau
7
4) Sayur : wortel, kembang kol, bayam dan kacang panjang
5) Buah : jeruk, semangka, pepaya dan melon
e) Bahan makanan yang tidak dianjurkan atau dibatasi untuk pasien

kemoterapi
Ada beberapa bahan makanan dan cara pengolahan makanan yang tidak
dianjurkan untuk pasien kanker dan sedang menjalani kemoterapi, seperti
(Suharyati, 2019) :
1) Mie, bahan makanan yang diawetkan dan diasamkan
2) Makanan yang dipanggang/menyentuh bara api langsung dan makanan
yang tidak diolah sampai matang sempurna
f) Bahan makanan yang dapat mencegah pertumbuhan sel kanker
Terdapat zat gizi dalam bahan makanan yang dapat mencegah
pertumbuhan sel tumor/kanker, yaitu zat fitokimia. Fitokimia adalah salah
satu zat bioaktif selain antioksidan yang ada dalam bahan makanan berbasis
tumbuhan seperti sayur dan buah, yang berfungsi mencegah
karsinogenesis/pertumbuhan sel tumor atau kanker. Zat ini dapat dilihat dari
warna bahan makanan dan masing-masing warna memiliki zat fitokimia
yang berbeda, antara lain (Raymond, 2017) :
Tabel 5. Contoh Bahan Makanan Berdasarkan Zat Fitokimia
Warna Zat Fitokimia Bahan Makanan (Sayur dan Buah)
Merah Likopen Tomat, anggur, semangka
Merah Antosianin, polifenol Buah berry, anggur, buah plum
keunguan
Oranye Alfa dan beta karoten Wortel, mangga, labu
Oranye Kriptoxantin, Jeruk, pepaya
kekuningan flavonoid
Kuning Lutein, zeaxantin Bayam, alpukat, melon, lobak hijau
kehijauan
Hijau Sulforafan, indol Kubis, brokoli, kembang kol, kecambah
Putih Alil sulfide Daun bawang, bawang merah, bawang
putih,
8
BAB II
LAPORAN MANAJEMEN ASUHAN GIZI KLINIK KASUS MENDALAM
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
Penyakit anemia merupakan kondisi ketika jumlah sel darah merah lebih
rendah dari jumlah normal. Selain itu, anemia terjadi ketika hemoglobin di
dalam sel-sel darah merah tidak cukup, seperti kurangnya asupan makanan
sumber protein kaya zat besi yang memberikan warna merah darah. Protein ini
membantu sel-sel darah merah membawa oksigen dari paru-paru ke seluruh
tubuh. (Halodoc, 2019).
Berdasarkan buku penuntun diet Diabetes Mellitus (DM) merupakan
gabungan gejala yang timbul pada seseorang yang mengalami peningkatan
kadar gula (glukosa) darah diakibatkan kekurangan hormon insulin secara
absolut atau relatif. Diabetes Mellitus Tipe 2 dapat dicegah, ditunda
kehadirannya atau dihilangkan dengan mengendalikan faktor resiko
(Kemenkes, 2010).
Faktor resiko penyakit tidak menular, termasuk DM Tipe 2, dibedakan
menjadi dua. Yang pertama yaitu faktor risiko yang tidak dapat diubah
misalnya umur, jenis kelamin dan faktor genetik. Yang kedua yaitu faktor
risiko yang bisa diubah sepertia kebiasaan merokok (Bustan, 2000). Penelitian
penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menyatakan bahwa demografi,
faktor perilaku dan gaya hidup, serta keadaan klinis atau mental berpengaruh
terhadap kejadian DM Tipe 2 (Irawan, 2010).
Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkat anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada
pembuluh darah besar (makrovaskuler) dan pembuluh darah kecil
(mikrovaskuler) (Yuhelma, 2013). Komplikasi makrovaskuler lainnya pada
sistem gastrointestinal meliputi antara laindisfagia, nausea, vomitus, diare, dan
konstipasi, sedangkan pada sistem genitourinaria komplikasi meliputi antara
laingangguan ereksi, retrograde ejaculation, berkurangnya lubrikasi vagina.
Komplikasi mikrovaskuler lainnya pada kulit diantaranya adalah kulit menjadi
9
kering, kulit menjadi “pecah-pecah” (cracks) dan terbentuk celah- celah yang
mempermudahmasuknya mikroorganisme sehingga menyebabkan ulkus dan
gangrene (Yuhelma, 2013).
2. Tujuan
a) Tujuan Umum
Melakukan asuhan gizi dan terapi diet pada pasien Diabetes Mellitus dan
Anemia di bangsal Kenanga 2 RSUD Kabupaten Temanggung.
b) Tujuan Khusus
1) Melakukan skrining gizi pada pasien diabetes mellitus dan anemia di
bangsal Kenanga 2 RSUD Kabupaten Temanggung untuk mengukur
kategori risiko malnutrisi.
2) Melakukan assessment untuk menentukan status gizi secara antropometri,
asupan makan, data biokimia dan data klinis pada pasien diabetes mellitus
dan anemia di bangsal Kenanga 2 RSUD Kabupaten Temanggung.
3) Merumuskan diagnosis gizi pada pasien diabetes mellitus dan anemia di
bangsal Kenanga 2 RSUD Kabupaten Temanggung.
4) Membuat perencanaan asuhan gizi pasien diabetes mellitus dan anemia di
5) Melakukan intervensi gizi kepada pasien diabetes mellitus dan anemia di
6) Melakukan edukasi asuhan gizi pada pasien diabetes mellitus dan anemia di
7) Melakukan konseling asuhan gizi pada pasien diabetes mellitus dan anemia
di bangsal Kenanga 2 RSUD Kabupaten Temanggung.
3. Manfaat
a) Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan kajian terhadap materi asuhan gizi serta referensi bagi
mahasiswa dalam memahami pelaksanaan asuhan gizi secara komprehensif
10
pada pasien diabetes mellitus dan anemia di bangsal Kenanga 2 RSUD
Kabupaten Temanggung.
b) Bagi Mahasiswa
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mahasiswa dalam melakukan
perencanaan dan pelaksanaan diet bagi pasien diabetes mellitus dan anemiadi
c) Bagi Pasien
Memberikan edukasi mengenai diet yang diberikan agar dapat dipahami dan
diterapkan selama di rumah.
4. Metode Pengambilan Data

a) Studi Kasus
Studi kasus ini merupakan pengamatan yang dilakukan di bidang gizi klinik
yang dilakukan secara mendalam dan disajikan dalam bentuk deskriptif.
b) Objek Studi Kasus

Objek dalam kasus ini adalah Tn. R dengan diagnosa diabetes mellitus dan
anemia di bangsal Kenanga 2 RSUD Kabupaten Temanggung.
c) Waktu Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan selama empat hari pada tanggal 19-22 Maret
2021.
d) Jenis Data
1) Data Primer
Data primer adalah data yang diperoleh melalui pengamatan langsung
maupun wawancara, antara lain data antropometri, data riwayat makan
berupa kebiasaan makan pasien sebelum dan selama di rumah sakit, data
riwayat penyakit, pengukuran frekuensi makan pasien saat di rumah, dan
data food recall 24 jam pasien selama intervensi di rumah sakit.
11
2) Data Sekunder
Data sekunder berupa data identitas pasien, diagnosa, data riwayat
penyakit, data pemeriksaan fisik klinis, data biokimia, perjalanan penyakit,
dan hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari rekam medis pasien.
e) Cara Pengumpulan Data

1) Wawancara
Wawancara dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada pasien
dan keluarga pasien untuk memperoleh data mengenai kebiasaan makan
pasien sebelum dan saat masuk rumah sakit, food recall 24 jam dan riwayat
pasien (obat dan suplemen yang dikonsumsi, riwayat kesehatan, sosial
ekonomi, pengetahuan tentang gizi, dan aktivitas fisik).
2) Pengamatan
Pengamatan dilakukan dengan cara mengamati pasien secara langsung
untuk mendapatkan data berupa keadaan pasien secara fisik, antropometri,
dan asupan makan melalui comstock.
3) Pencatatan
Pencatatan dilakukan dengan mencatat hasil rekan medis pasien yang
meliputi riwayat masuk rumah sakit, pemeriksaan fisik klinis, pemeriksaan
hasil laboratorium, hasil pemeriksaan penunjang pasien dan pencatatan hasil
sisa makanan pasien selama dua hari.
B. Identitas Pasien dan Gambaran Ringkas Keadaan Pasien

1. Identitas Pasien
Inisial pasien : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal : 16 Mei 1970
Umur : 50 tahun
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa-Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir: SMA
12
Tanggal MRS : 18 Maret 2021
Tanggal asesmen : 19 Maret 2021
Ruang : Kenanga 2
Alamat : Gondang Ngisor RT. 8/RW. 2 Manggong, Ngadirejo
Diagnosis Medis : Diabetes Mellitus dan Anemia
2. Gambaran Umum Pasien

Tn. R (usia 50 tahun) datang ke rumah sakit pada 18 Maret 2021 pukul
15.41 WIB. Tn. R bersuku Jawa dan beragama Islam. Pasien datang dengan
keluhan badan terasa lemas dan mengalami nyeri dibagian perut sejak sehari
sebelumnya. Pasien didiagnosis anemia dan diabetes mellitus. Pasien memiliki
riwayat penyakit asam lambung, baru mengetahui bahwa dirinya mengidap
diabetes mellitus setelah melakukan pemeriksaan pada Januari 2021, pernah
menjalankan operasi usus buntu sekitar 7 bulan yang lalu dan operasi sumbatan
empedu 5 tahun yang lalu. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
diabetes mellitus.
Pasien mengatakan dirinya mengalami penurunan berat badan dari 55 kg
menjadi 42 kg satu bulan yang lalu. Setelah dilakukan pengukuran, hasil
antropometri pasien saat ini memiliki lingkar lengan sebesar 19,4 cm dan
panjang ulna sepanjang 25 cm. Tidak dapat dilakukan penimbangan dan
pengukuran berat badan dan tinggi badan karena pasien dalam kondisi lemas
dan belum memungkinkan untuk berdiri.
Hasil uji laboratorium pasien sebagai berikut.
Tabel 6. Hasil Uji Laboratorium Pasien
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Biokimia
Ureum 19,5 10,0-50,0 mg/dl
Kreatinin 0,45 0,6-1,2 mg/dl
SGOT 6,6 0-50 U/L
SGPT 6,8 0,0-50,0 U/L
GDS 182 70-140 mg/dl
Hb 8,1 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 25 40-52 %
MCV 68,3 80,0-100,0 fL
MCH 22,5 26,0-34,0 Pg
MCHC 32,9 32,0-36,0 g/dl
13
Leukosit 18,0 3,8-10,6 10^3/ul
Eritrosit 3,6 4,4-5,9 10^6/ul
Trombosit 684 150-440 10^3/ul
Eosinofil 0 2-4 %
Basofil 0,2 0-1 %
Netrofil 89,5 50,0-70,0 %
Limfosit 4,8 25,0-40,0 %
Monosit 5,5 2,0-8,0 %
Kolesterol 97 <200 mg/dl
total
Trigliserida 59 <150 mg/dl
Elektrolit
darah
pH 7,41 7,35-7,45 mmol/L
Natrium 128,6 135,0-145,0 mmol/L
Kalium 3,81 3,5-5,5 mmol/L
Klorida 88 96,0-106,0 mmol/L
Kalsium 1,0 1,1-1,35 mmol/L
Pemeriksaan
urin
Warna Kuning kemerahan
Kejernihan Keruh
pH 6,0 4-8-7,8 mmol/L
Berat jenis >1030 1003-1030
Glukosa Pos.(+1) Negatif
Protein Pos.(+2) Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Positif Negatif-Trace
Tes Pos.(+2) Negatif
Benzidine
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Epithel 3-5 sel/HPF
Leukosit 5-10 /LPB 0-6 LPB
Eritrosit 3-5 /LPB 0-1 LPB
Silinder Negatif Negatif
Bakteri Pos.(+1) Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Benang lender
14
Selama dirawat, pasien mendapatkan beberapa pengobatan berupa :
Tabel 7. Pengobatan Yang Diberikan Kepada Pasien
Pengobatan Pemberian Pengobatan Pemberian
Sucralfat 3x1 Transfusi 2 kolf
Metformin 3x500 Ondansentron 3x1
Ranitidin 2x1 Ursolic 2x250
Ketorolac 3x1 Glimepirid 1-0-1
Lansoprazol 1x1 Heparin 3x1
Inf. NaCl
Sebelum dirawat, pasien memiliki pola makan 3x sehari dengan waktu yang
tidak rutin. Pasien makan pagi sekitar pukul 08.00-10.00 WIB, makan siang
sekitar pukul 14.00-15.00 WIB dan makan malam pukul 19.00 WIB. Makanan
selingan dikonsumsi saat malam jika ada camilan dirumah. Camilan yang
dikonsumsi biasanya keripik singkong sebanyak ½ toples sedang kira-kira
seminggu 2x. Pasien tidak memiliki alergi makanan. Makanan pasien berupa
nasi sebanyak 1 centong 2-3x sehari, singkong sebanyak 1 potong sedang 3x
seminggu, telur ayam sebanyak 1 butir 1x seminggu, daging ayam sebanyak 1
potong bagian sayap 1x sebulan, ikan lele sebanyak 1 ekor kecil 2x sebulan,
ikan nila sebanyak 1 ekor kecil 1x sebulan, tempe sebanyak 1 potong sedang
3x seminggu, tahu sebanyak 1 potong sedang 3x seminggu, bayam sebanyak 3
sdm sehari 2x (3x seminggu), wortel sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu),
jipang sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu), jesim sebanyak 3 sdm sehari
2x (3x seminggu), kubis sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu), buncis
sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu), pisang 1 buah 1x tiap 2 minggu,
semangka dan melon 1 potong 1x tiap 2 minggu. Saat sakit, pasien tidak lagi
mengonsumsi kopi dan teh, tempe dan tahu diolah dengan cara direbus
(biasanya diolah dengan cara digoreng dan dibacem lalu digoreng).
Sebelum didiagnosis diabetes mellitus dan anemia, pasien memiliki
kebiasaan makan gorengan seperti pisang goreng, singkong goreng, tempe
mendoan dan ubi goreng. Biasanya pasien makan gorengan 2 buah sekali
makan. Selain itu, pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan teh sehari sekali
dengan menambahkan gula 2 sendok makan per gelas. Pasien juga suka
konsumsi mie ayam 4x seminggu saat masih bekerja sebagai kernet bis.
15
Hasil recall 24 jam pasien sebagai berikut.
Tabel 8. Hasil Recall 24 Jam Pasien
Energi Protein Lemak Karbohidrat
539 kkal 15,9 gr 14,9 gr 75,1 gr
Pasien masuk rumah sakit dengan kondisi lemas, perut nyeri, kesadaran
compos mentis dan memiliki data klinis sebagai berikut.
Tabel 9. Data Hasil Pemeriksaan Klinis Pasien
Tekanan Nadi RR Suhu SpO2
Darah
116/72 mmHg 76 kali/menit 20 kali/menit 36,1°C 98%
C. Asuhan Gizi
1. Skrining Gizi
Skrining gizi terhadap pasien dilakukan menggunakan formulir skrining
Malnutrition Screening Tool (MST) dengan hasil seperti berikut.
Tabel 10. Formulir Skrining Gizi Malnutrition Screening Tool (MST)
Nama pasien : Tn. R
Parameter Skor
Adakah perubahan berat badan dalam waktu singkat ?
Tidak 0
Tidak yakin 2
Jika Ya, berapa kg penurunan berat badan ?
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak yakin 2
Apakah intake makan berkurang karena penurunan nafsu makan ?
Tidak 0
Ya 1
Pasien dengan diagnosis khusus Ya
(DM, CKD, infeksi kronis, sebutkan…) Tidak
Total 4
Interpretasi skor :
Malnutrisi ringan = 0-1
Malnutrisi sedang = ≥2-3
Malnutrisi berat = 4-5
Berdasarkan hasil skrining gizi, pasien Tn. R memiliki risiko malnutrisi berat.
16
2. Asesmen Gizi
a) Riwayat Personal
Tabel 11. Data Riwayat Personal Pasien
Kategori Client History Kode Data
Data Personal
Umur CH-1.1.1 50 tahun
Jenis kelamin CH-1.1.2 Laki-laki
Suku CH-1.1.4 Jawa
Bahasa CH-1.1.6 Jawa dan Indonesia
Peran dalam keluarga CH-1.1.7 Suami dan ayah
Pendidikan CH-1.1.8 SMA
Penggunaan rokok CH-1.1.10 Pasien sudah berhenti
merokok sejak 5 tahun yang
lalu
Riwayat Medis
Keluhan utama CH-2.1.1 Lemas dan nyeri perut sejak
sehari sebelum dirawat
dirumah sakit
Riwayat penyakit CH-2.1.2 DM setelah periksa pada
Januari 2021
Diagnosis medis CH-2.1.5 DM dan Anemia
Riwayat Sosial
Kondisi hidup CH-3.1.2 Pasien tinggal dengan istri
dan anak
Pekerjaan CH-3.1.6 Buruh pabrik tahu, tetapi
sudah tidak bekerja selama 7
bulan
Agama CH-3.1.7 Islam
Simpulan : Pasien bernama Tn. R berjenis kelamin laki-laki, berusia 50
tahun dan pernah bekerja sebagai buruh pabrik tahu tetapi sudah tidak
bekerja sejak 7 bulan yang lalu. Pasien memiliki keluhan lemas dan
nyeri perut sejak sehari sebelum dirawat dan mengetahui bahwa
memiliki riwayat DM setelah periksa pada Januari 2021.
b) Riwayat Gizi
Tabel 12. Data Riwayat Gizi Pasien
Kategori Data Kode Data Standar Keterangan
Food History Pembanding
Asupan
energy
Asupan energi FH- SQ-FFQ : 758,3 1414,5 kkal %asupan :
1.1.1 kkal 1417,5 kkal 53,6%
Recall : 539 kkal (kurang)
%asupan :
38%
17
(kurang)
Asupan cairan FH- 1 ½ termos besar
1.2.1 per hari
Asupan makan FH- Makanan pokok :
1.2.2 a. Nasi sebanyak 1
centong 2-3x
sehari
b. Singkong
sebanyak 1
potong sedang
3x seminggu
Lauk hewani :
a. Telur ayam
sebanyak 1 butir
1x seminggu
b. Daging ayam
sebanyak 1
potong bagian
sayap 1x
sebulan
c. Ikan lele
sebanyak 1 ekor
kecil 2x sebulan
d. Ikan nila
sebanyak 1 ekor
kecil 1x sebulan
Lauk nabati :
c) Tempe sebanyak
1 potong sedang
3x seminggu
d) Tahu sebanyak 1
potong sedang
3x seminggu
Sayur :
b. Bayam sebanyak
3 sdm sehari 2x
(3x seminggu)
c. Wortel sebanyak
3 sdm sehari 2x
(3x seminggu)
d. Jipang sebanyak
3 sdm sehari 2x
(3x seminggu)
e. Jesim sebanyak
3 sdm sehari 2x
(3x seminggu)
f. Kubis sebanyak
3 sdm sehari 2x
18
(3x seminggu)
g. Buncis sebanyak
3 sdm sehari 2x
(3x seminggu)
Buah :
a. Pisang 1 buah
1x tiap 2 minggu
b. Semangka 1
potong 1x tiap 2
minggu
c. Melon 1 potong
1x tiap 2 minggu
Pola makan FH- Pasien makan 2-3
1.2.2.3 kali sehari (pagi
sekitar pukul 08.00-
10.00 WIB, makan
siang sekitar pukul
14.00-15.00 WIB
dan makan malam
pukul 19.00 WIB)
dan 1-2 kali
selingan. Selingan
yang biasa
dikonsumsi adalah
keripik singkong
sebanyak ½ toples
sedang kira-kira 2
kali seminggu
Asupan
lemak
Asupan lemak FH- SQ-FFQ : 35,9 gr 39,3 gr %asupan :
total 1.5.1.1 Recall : 14,9 gr 39,4 gr 91,3%
(baik)
%asupan :
37,8%
(kurang)
Asupan
protein
Asupan FH- SQ-FFQ : 20,2 gr 35,4 gr %asupan :
protein totoal 1.5.3.1 Recall : 15,9 gr 70,9 gr 57,1%
(kurang)
%asupan :
22,4%
(kurang)
Asupan karbohidrat
Asupan FH- SQ-FFQ : 91,1 gr 229,9 gr %asupan :
karbohidrat 1.5.5.1 Recall : 75,1 gr 184,9 gr 39,6%
totoal (kurang)
19
%asupan :
40,6%
(kurang)
Riwayat diit
Edukasi gizi FH- Pasien belum
2.1.2.2 pernah
mendapatkan
edukasi gizi
sebelum dirawat
Penggunaan obat-
obatan
Perawatan FH- Saat di RS :
3.1.1 Sucralfat 3x1
Metformin 3x500
Ranitidin 2x1
Ketorolac 3x1
Lansoprazol 3x1
Infus NaCl
Transfusi 2 kolf
EKG : Sinus ritme
Ondansentron 3x1
Ursolic 2x250
Glimepirid
Heparin 3x1
Faktor yang mempengaruhi akses dan suplai makanan/gizi
Fasilitas FH- Fasilitas belanja
belanja 6.2.1 bahan makanan
terdekat yaitu
warung. Istri pasien
setiap hari
Aktivitas dan fungsi
fisik
Riwayat Saat dirumah pasien
aktivitas fisik lebih banyak tidur
dan jalan-jalan
sedikit untuk
berjemur
Jenis aktivitas Ringan
fisik
Tabel 13. Data Asupan Makan Recall 24 Jam (18-19 Maret 2021)
Waktu Masakan/Bahan Makanan
Pagi Bubur 1 irus besar Sayur bening bayam jagung 1
Telur bumbu gule 1 sendok sendok sayur
makan
Selingan -
Siang Bubur 1 irus besar
20
Sup singapur 1 sendok sayur
Selingan Semangka 1 potong sedang
Malam Bubur 1 irus besar Soto 1 sendok makan
Telur rebus 1 butir
Simpulan :
Pasien memiliki pola makan 2-3 kali sehari dan selingan 1-2 kali sehari.
Selingan yang sering dikonsumsi adalah keripik singkong. Pasien memiliki
kebiasaan makan saat dirumah dengan persentase asupan energi sebesar 53,6%
(tergolong kurang), protein 57,1% (tergolong kurang), lemak 91,3% (tergolong
baik) dan karbohidrat 39,6% (tergolong kurang). Sementara asupan makan
pasien saat dirumah sakit tergolong kurang, yaitu energi 38% (tergolong
kurang), protein 22,4% (tergolong kurang), lemak 37,8% (tergolong kurang)
dan karbohidrat 40,6% (tergolong kurang).
c) Antropometri
Tabel 14. Hasil Pengambilan dan Estimasi Data Antropometri
Kategori Kode Data Standar
Anthropometry Pembanding
Measurement
Tinggi badan AD-1.1.1 Estimasi TB-Ulna
= 2,525(U) + 99,384
= 2,525(25) + 99,384
= 162,5 cm
Berat badan AD-1.1.2 Estimasi BB-LILA
= 2,863(LILA) – 14,533
= 2,863(19,4) – 14,533
= 41 kg
Perubahan berat AD-1.1.4 Perubahan berat badan Penurunan BB
badan (berdasarkan keterangan Ringan
dari keluarga pasien) 1 minggu = 2%
= BB awal – BB terakhir 1 bulan = 5%
(1 bulan lalu) 3 bulan = 7,5%
= 55 – 42 6 bulan = 10%
= 13 kg
Persen penurunan BB Penurunan BB
= (13 / 55) x 100% Berat
= 23,6% (Berat) 1 minggu = >2%
1 bulan = >5%
3 bulan = >7,5%
6 bulan = >10%
Indeks massa tubuh AD-1.1.5 IMT Kurus/Kurang
= BB/TB(m)2 = <18,5 kg/m2
21
= 41/1,6252 Normal
= 15,5 kg/m2 = 18,5-24,9 kg/m2
(Kurus/Kurang) Overweight
= 25,0-27,0 kg/m2
Obesitas
= >27 kg/m2
Status gizi (berdasarkan Obesitas
persentil LILA) = >120%
= (LILA ukur/standar Overweight
LILA) x 100% = 110-120%
= (19,4/32,2) x 100% Gizi baik
= 60,2% (Gizi Buruk) = 85-110%
Gizi kurang
= 70,1-84,9%
Gizi buruk
= <70%
Simpulan : Berdasarkan persentil LILA, pasien memiliki status gizi buruk dan
mengalami penurunan berat badan dengan kategori berat
d) Biokimia
Tabel 15. Hasil Pengambilan Data Biokimia
Pemeriksaan Kode Hasil Nilai Satuan Keterangan
Biokimia Rujukan
Ureum BD-1.2.1 19,5 10,0-50,0 mg/dl Normal
Kreatinin BD-1.2.2 0,45 0,6-1,2 mg/dl Rendah
Elektrolit
darah
pH 7,41 7,35-7,45 mmol/L Normal
Natrium BD-1.2.5 128,6 135,0-145,0 mmol/L Rendah
Kalium BD-1.2.6 3,81 3,5-5,5 mmol/L Normal
Klorida BD-1.2.7 88 96,0-106,0 mmol/L Rendah
Kalsium BD-1.2.10 1,0 1,1-1,35 mmol/L Rendah
GDS BD-1.5.2 182 70-140 mg/dl Tinggi
Kolesterol BD-1.7.5 97 <200 mg/dl Normal
total
Trigliserida BD-1.7.7 59 <150 mg/dl Normal
Hb BD-1.10.1 8,1 13,2-17,3 g/dl Rendah
Hematokrit BD-1.10.2 25 40-52 % Rendah
MCV BD-1.10.3 68,3 80,0-100,0 fL Rendah
Pemeriksaan
urin
Warna BD-1.12.1 Kuning
kemerahan
Kejernihan BD-1.12.2 Keruh
pH 6,0 4-8-7,8 mmol/L Normal
Berat jenis >1030 1003-1030 Normal
Glukosa Pos.(+1) Negatif Tinggi
22
Protein Pos.(+2) Negatif Tinggi
Keton Negatif Negatif Normal
Bilirubin Negatif Negatif Normal
Urobilinogen Positif Negatif- Tinggi
Trace
Tes Pos.(+2) Negatif Tinggi
Benzidine
Nitrit Negatif Negatif Normal
Leukosit Negatif Negatif Normal
Epithel 3-5
sel/HPF
Leukosit 5-10 0-6 LPB Tinggi
Eritrosit 3-5 0-1 LPB Normal
Silinder Negatif Negatif Normal
Bakteri Pos.(+1) Negatif Tinggi
Kristal Negatif Negatif Normal
Lain-lain Benang Tinggi
lender
SGOT 6,6 0-50 U/L Normal
SGPT 6,8 0,0-50,0 U/L Tinggi
MCH 22,5 26,0-34,0 Pg Rendah
MCHC 32,9 32,0-36,0 g/dl Normal
Leukosit 18,0 3,8-10,6 10^3/ul Tinggi
Eritrosit 3,6 4,4-5,9 10^6/ul Rendah
Trombosit 684 150-440 10^3/ul Tinggi
Eosinofil 0 2-4 % Rendah
Basofil 0,2 0-1 % Normal
Netrofil 89,5 50,0-70,0 % Tinggi
Limfosit 4,8 25,0-40,0 % Rendah
Monosit 5,5 2,0-8,0 % Normal
Simpulan : Pasien memiliki Hb yang rendah, kadar gula darah yang tinggi,
terdeteksi protein dalam urin dan pasien mengalami infeksi dilihat dari kadar
leukosit yang tinggi dan terdeteksi bakteri dalam urin. Dan berdasarkan hasil
laboratorium, pasien mengalami anemia gizi besi normokromik normositik dengan
netrofilia absolut dan trombositosis.
e) Fisik Klinis
Tabel 16. Hasil Pengambilan Data Fisik Klinis
Kategori Data Kode Data Standar Interpretasi
Nutrition- Pembanding
Focused Physical
Findings
Penampilan PD-1.1.1 Compos
keseluruhan mentis,
lemas,
tampak
kurus
23
Gangguan PD-1.1.5 Nyeri
gastrointestinal dibagian
perut seperti
ditusuk-
tusuk
Tekanan darah PD- 116/72 90/60-120/80 Normal
1.1.21 mmHg mmHg
Nadi 76x/menit 60-100x/menit Normal
RR 20x/menit 20-30x/menit Normal
Suhu 36,1°C 36-37°C Normal
SpO2 98%
Simpulan : Pasien memiliki kondisi fisik tampak kurus, lemas, mual, nyeri perut
seperti ditusuk-tusuk, dan memiliki tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh dan
SpO2 yang normal.
3. Diagnosis Gizi
a) Domain Asupan (NI)
Tabel 17. Diagnosis Gizi Domain Asupan
Kode Problem Etiologi Sign and Symptom
NI-1.2 Asupan oral Penurunan Persen asupan hasil
inadekuat kemampuan untuk recall 24 jam untuk
mengonsumsi energi energi sebesar 38%,
yang cukup karena protein 22,4%,
mual dan nyeri perut lemak 37,8% dan
karbohidrat 40,6&
NI-5.1 Peningkatan Perubahan fungsi Asupan protein yang
kebutuhan protein organ ginjal kurang berdasarkan
recall 24 jam sebesar
22,4%, terdeteksinya
protein dalam urin
sdengan nilai positif
(+2) dan Hb pasien
yang rendah saat
masuk rumah sakit
sebesar 8,1 g/dl
Narasi :
1) NI-1.2 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan
untuk mengonsumsi energi yang cukup karena mual dan nyeri perut
ditandai dengan persen asupan recall 24 jam yang kurang yaitu energi
38%, protein 22,4%, lemak 37,8% dan karbohidrat 40,6%
2) NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan perubahan
fungsi organ ginjal ditandai dengan asupan protein yang kurang
24
berdasarkan recall 24 jam sebesar 22,4%, terdeteksinya protein dalam
urin dengan nilai positif (+2) dan Hb pasien yang rendah saat masuk
rumah sakit sebesar 8,1g/dl
b) Domain Klinis (NC)

Tabel 18. Diagnosis Gizi Domain Klinis
NC-3.2 Penurunan berat Penurunan Persen penurunan
badan yang tidak kemampuan untuk BB yang tinggi
diinginkan mengonsumsi energi sebesar 23,6% dalam
yang cukup karena waktu 1 bulan
mual dan nyeri perut
NC-4.1 Malnutrisi Peningkatan Persen asupan
kebutuhan akibat kebiasaan makan
keadaan fisiologis pasien yang rendah
berdasarkan nilai
SQ-FFQ yaitu energi
53,6%, protein
57,1%, lemak 91,3%
dan karbohidrat
39,6%
Narasi :
1) NC-3.2 Penurunan berat badan yang tidak diinginkan berkaitan dengan
penurunan kemampuan untuk mengonsumsi energi yang cukup karena
mual dan nyeri perut ditandai dengan persen penurunan berat badan yang
tinggi/berat sebesar 23,6% dalam waktu 1 bulan
2) NC-4.1 Malnutrisi berkaitan dengan peningkatan kebutuhan akibat
keadaan fisiologis berupa mual dan nyeri perut ditandai dengan persen
asupan kebiasaan makan pasien yang rendah berdasarkan nilai SQ-FFQ
yaitu energi 53,6%, protein 57,1%, lemak 91,3% dan karbohidrat 39,6%
c) Domain Perilaku (NB)

Tabel 19. Diagnosis Gizi Domain Perilaku
NB-1.1 Pengetahuan tentang Kurangnya Belum pernah
makanan dan zat gizi informasi mendapat edukasi gizi
yang kurang sebelum masih rumah
sakit sehingga pola
jadwal makan pasien
25
tidak teratur, yaitu
pasien memiliki
kebiasaan makan pagi
sekitar pukul 8-10
pagi, makan siang
sekitarpukul 2-3 siang
dan makan malam
diatas jam 7 malam
Narasi:
1) NB-1.1 Pengetahuan tentang makanan dan zat gizi yang kurang berkaitan
dengan kurangnya informasi yang didapat ditandai dengan belum pernah
mendapat edukasi gizi sebelum masuk rumah sakit, jadwal makan pasien
tidak teratur (makan pagi sekitar pukul 8-10 pagi, makan siang
sekitarpukul 2-3 siang dan makan malam diatas jam 7 malam), dan
asupan kebiasaan makan berdasarkan SQ-FFQ yang cenderung kurang (E
= 53,6%, P = 35,4%, L = 91,3% dan KH = 39,6%)
Prioritas diagnosis yang diambil :

i. NI-1.2 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan
untuk mengonsumsi energy yang cukup karena mual dan nyeri perut
ditandai dengan persen asupan recall 24 jam yang kurang yaitu energi
38%, protein 22,4%, lemak 37,8% dan karbohidrat 40,6%
ii. NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan perubahan
fungsi organ ginjal ditandai dengan asupan protein yang kurang
berdasarkan recall 24 jam sebesar 22,4%, terdeteksinya protein dalam
urin dengan nilai positif (+2) dan Hb pasien yang rendah saat masuk
rumah sakit sebesar 8,1g/dl
iii. NB-1.1 Pengetahuan tentang makanan dan zat gizi yang kurang berkaitan
dengan kurangnya informasi yang didapat ditandai dengan belum pernah
mendapat edukasi gizi sebelum masuk rumah sakit, jadwal makan pasien
tidak teratur (makan pagi sekitar pukul 8-10 pagi, makan siang
sekitarpukul 2-3 siang dan makan malam diatas jam 7 malam), dan
asupan kebiasaan makan berdasarkan SQ-FFQ yang cenderung kurang (E
= 53,6%, P = 35,4%, L = 91,3% dan KH = 39,6%)
26
4. Perencanaan Intervensi Gizi
a) Pemberian Diit
1) Tujuan Intervensi
a. Membantu meningkatkan asupan makan pasien secara bertahap dimulai
dari 80% kebutuhan energi
b. Membantu menjaga keseimbangan kadar gula darah pasien hingga
mencapai normal
c. Membantu meningkatkan kadar Hb pasien melalui asupan makanan yang
diberikan
d. Memberikan edukasi dan konseling gizi ke pasien tentang asupan dan
kebutuhan gizi sesuai penyakitnya untuk merubah perilaku terkait
makanan dan zat gizi ke pasien sesuai penyakitnya
2) Prinsip dan Syarat Diit
a. Pelayanan makan yang diberikan tepat jumlah energi dan zat gizi
b. Pelayanan makan yang diberikan tepat jadwal
c. Makanan diberikan secara oral
d. Energi yang diberikan 30 kkal/kgBBI ditambah faktor aktivitas dan
faktor usia sesuai perhitungan dengan rumus Perkeni 2015 untuk pasien
dengan penyakit diabetes mellitus (DM)
e. Protein yang diberikan tinggi, 20% dari kebutuhan energi, diutamakan
protein rendah lemak, seperti ayam tanpa kulit, daging tanpa lemak, tahu
dan tempe
f. Lemak diberikan cukup, 25% dari kebutuhan energi, diutamakan lemak
tak jenuh ganda
g. Karbohidrat diberikan 55% dari kebutuhan energi, diutamakan dari
karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, ubi, dan kentang, dan
pembatasan karbohidrat sederhana seperti gula, madu dan susu kental
manis
h. Serat diberikan sesuai anjuran yaitu 25 gram/hari dari berbagai sumber
bahan makanan, seperti kacang-kacangan, buah, sayur, dan sumber
karbohidrat tinggi serat
i. Natrium diberikan <2300 mg/hari seperti kebutuhan orang sehat
27
j. Cairan diberikan >1000 ml/hari (Azrimaidaliza, 2011)
3) Perhitungan Kebutuhan Gizi
BBI = 56,25 kg
BMR = 30 x BBI
= 30 x 56,25
= 1687,5
FA = 10% x BMR (sesuai aktivitas Bedrest)
= 10% x 1687,5
= 168,8
FU = 5% x BMR (sesuai usia 40-59 tahun)
= 5 x 1687,5
= 84,4
Keb. energi = (BMR + FA) – FU
= (1687,5 + 168,8) – 84,4
= 1771,9 kkal (1721,9-1821,9 kkal)
Protein = (20% x E) / 4
= (20% x 1771,9) / 4
= 88,6 gr (84,2-93 gr)
Lemak = (25% x E) / 9
= (25% x 1771,9) / 9
= 49,2 gr (46,7-51,7 gr)
Karbohidrat = (55% x E) / 4
= (55% x 1771,9) / 4
= 243,6 gr (231,4-255,8 gr)
4) Perhitungan Kebutuhan Intervensi
Keb. energi = 80% dari kebutuhan energy
= 1417,5 kkal (1367,5-1467,5 kkal)
Protein = (20% x E) / 4
= (20% x 1417,5) / 4
= 70,9 gr (67,3-74,4 gr)
Lemak = (25% x E) / 9
= (25% x 1417,5) / 9
= 39,4 gr (37,4-41,4 gr)
Karbohidrat = (55% x E) / 4
= (55% x 1417,5) / 4
= 194,9 gr (185,1-198,8 gr)
5) Jenis Diit : Diit DM denga protein tinggi
6) Bentuk Makanan : Lunak
7) Cara Pemberian : Oral
8) Frekuensi Pemberian: 3 kali makan utama dan 2 kali selingan
Tabel 20. Intervensi Pemberian Diit Hari ke-1 dan ke-2
Hari ke-1 Hari ke-2
Kandungan Gizi Kandungan Gizi
Energi = 1364,4 kkal Energi = 1382,6 kkal
28
Protein = 70,3 gr Protein = 68,1 gr
Lemak = 63,6 gr Lemak = 71,3 gr
Karbohidrat = 171,4 gr Karbohidrat = 154,4 gr
b) Pemberian Edukasi Gizi

Tabel 21. Rencana Intervensi Pemberian Edukasi Gizi
Topik Asuhan gizi untuk diabetes mellitus (DM)
Sasaran Pasien dan pihak keluarga
Tujuan Edukasi Meningkatkan pengetahuan dan motivasi kepada keluarga pasien
agar menerapkan diit sesuai kondisi penyakit yang dialami pasien
Perencanaan Tempat Edukasi gizi dilaksanakan pada hari Sabtu, 20 Maret 2021 di ruang
dan Waktu rawat inap pasien, bangsal Kenangan 2 kamar 404E
Metode Edukasi Edukasi gizi dilakukan dengan metode tanya jawab dan diskusi ke
pasien dan pihak keluarga
Media Edukasi Leaflet
Materi Edukasi 1) Menjelaskan mengenai gizi untuk pasien DM
2) Menjelaskan tujuan dan prinsip diit, porsi makan, pemilihan
bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi, dan tips pola
makan untuk pasien DM
Evaluasi Menanyakan kembali ke pasien dan keluarga tentang apa yang telah
disampaikan dan memberikan kesempatan bagi pasien untuk
bertanya
c) Pemberian Konseling Gizi

Tabel 22. Rencana Intervensi Pemberian Konseling Gizi
Tujuan Edukasi 1) Keluarga pasien memahami tentang prinsip dan pola diit yang
bisa diberikan untuk pasien
2) Pasien dapat memperbaiki perilaku atau kebiasaan makannya
sesuai dengan prinsip 3J (tepat Jumlah, Jenis dan Jadwal)
3) Mencapai kesepakatan dengan keluarga pasien berkaitan dengan
pelaksanaan diit yang bisa diterapkan sesuai kondisi pasien
Perencanaan Tempat Edukasi gizi dilaksanakan pada hari Sabtu, 20 Maret 2021 di ruang
dan Waktu rawat inap pasien, bangsal Kenangan 2 kamar 404E
Metode Edukasi Konseling gizi dilakukan dengan metode tanya jawab dan diskusi ke
pasien dan pihak keluarga
Materi Edukasi 1) Memberikan informasi mengenai diabetes mellitus
2) Menjelaskan tentang prinsip diit 3J untuk pasien DM (tepat
Jumlah, Jenis dan Jadwal)
3) Memberikan informasi tentang bahan makanan yang dianjurkan
dan dibatasi, serta cara pengolahan makanan yang bisa
diterapkan sesuai kondisi pasien
4) Membuat rencana kesepakatan dengan keluarga pasien untuk
29
perubahan perilaku diit
5) Menanyakan kembali tentang kesepakatan yang telah disepakati
Evaluasi Menanyakan kembali ke pasien dan keluarga tentang apa yang telah
disampaikan, menanyakan kembali tentang kesepakatan yang telah
dibuat dan memberikan kesempatan bila ada yang belum jelas.
d) Kolaborasi dengan Profesi Lain

Kolaborasi yang dilakukan dengan dokter dan farmasi berkaitan dengan
obat yang digunakan yaitu melihat interaksi obat dan makanan yang diberikan.
Sementara kolaborasi yang dilakukan dengan perawat berkaitan dengan
pemeriksaan tanda-tanda vital pasien, seperti tekanan darah, suhu, nadim
respiratory rate dan kadar gula darah.
5. Perencanaan Monitoring dan Evaluasi

Tabel 23. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Parameter Waktu Metode Target
Pencapaian
Asupan Setiap hari Comstock dan Asupan makan
bertanya langsung pasien mencapai
80%
Kadar Hb 2 hari Hasil lab Hb pasien
mencapai nilai
rujukan (13,2-17,3
g/dl)
Kadar gula darah Setiap hari Pengecekan kadar Kadar gula darah
gula darah pasien mencapai
nilai rujukan (70-
140 mg/dl)
6. Implementasi Intervensi Gizi

a) Pemberian Diit
Tabel 24. Implementasi Intervensi Pemberian Diit
Hari ke-1 Hari ke-2
Kandungan Gizi Kandungan Gizi
Energi = 1383 kkal Energi = 1382,6 kkal
Protein = 74,3 gr Protein = 68,1 gr
Lemak = 66,6 gr Lemak = 71,3 gr
Karbohidrat = 164,2 gr Karbohidrat = 154,4 gr
30
Pemberian Diit Hari pertama Hari kedua
(20 Maret 2021) (21 Maret 2021)
Jenis Diit Diit DM dengan protein Diit DM dengan protein
tinggi tinggi
Bentuk Makanan Lunak Lunak
Rute Pemberian Oral Oral
Frekuensi Makan 3 kali makan utama, 2 3 kali makan utama, 2
kali makan selingan, dan kali makan selingan, dan
1 kali susu DM 1 kali susu DM
Menu Terlampir Terlampir
Intervensi gizi pemberian diit dilaksanakan pada tanggal 20-21 Maret 2021.
Pada tanggal 20 Maret 2021 diberikan diit dengan kandungan gizi pada menu
intervensi sebesar 1383 kkal energi, 74,3 gram protein, 66,6 gram lemak dan
164,2 gram karbohidrat. Bentuk makanan yang diberikan lunak dengan rute
pemberian oral. Frekuensi makanan awal yang diberikan yaitu 3 kali makan
utama dan 2 kali selingan.
Menu yang diberikan pada intervensi hari pertama adalah bubur kasar, telur
opor, tempe rebus, dan sup sarang burung untuk menu pagi. Pasien hanya
menghabiskan bubur ¾ cetakan plato dan telur opor, sementara tempe rebus
dan sop sarang burung tidak dimakan karena pasien merasa sop sarang burung
yang disajikan terlalu asin. Untuk selingan pagi diberikan sosis solo dan pasien
menghabiskan menu tersebut. Untuk menu siang diberikan bubur kasar, telur
bumbu balado, rolade tahu daun jipang, sop sosis bihun jagung wortel dan buah
melon. Pasien hanya menghabiskan bubur sebanyak ½ cetakan plato, tetapi
untuk menu telur bumbu balado, rolade tahu, sop dan buah melon dihabiskan.
Setelah makan siang, pasien dan pihak keluarga mengatakan bahwa bubur
kasar yang diberikan terlalu banyak, sehingga untuk menu sore pasien meminta
agar bubur kasarnya dapat dikurangi. Selain itu ditawarkan pemberian susu
DM ke pasien dan pasien menyetujui untuk mendapatkan susu DM yang
diminum saat malam hari, sehingga frekuensi pemberian makan untuk hari
pertama berubah menjadi 3 kali makan utama, 2 kali selingan dan 1 kali
pemberian susu DM. Menu selingan sore yang diberikan berupa cake dan
pasien menghabiskannya. Untuk menu makan malam diberikan bubur kasar,
sambel goreng printil, tempe segituga goreng, dan ca sawi sendok. Pasien
31
hanya menghabiskan bubur kasar sebanyak ½ cetakan plato, sambel goreng
printil ½ porsi, tempe segituga goreng tidak dimakan dan menghabiskan ca
sawi sendok. Untuk susu DM diberikan untuk diminum sekitar pukul 20.00-
20.30 WIB dan pasien menghabiskannya. Berdasarkan hasil tersebut, asupan
makan pasien pada hari pertama meningkat dibandingkan sehari sebelum
intervensi tetapi belum mencapai 80% dari kebutuhan energi.
Untuk intervensi tanggal 21 Maret 2021 diberikan diit dengan kandungan
gizi pada menu intervensi sebesar 1382,6 kkal energi, 68,1 gram protein, 71,3
gram lemak dan 154,4 gram karbohidrat. Bentuk makanan yang diberikan
lunak dengan rute pemberian oral. Frekuensi makanan awal yang diberikan
yaitu 3 kali makan utama, 2 kali selingan dan 1 kali pemberian susu DM.
Menu yang diberikan untuk intervensi hari kedua adalah bubur kasar, telur
rebus, tahu rebus dan ca sawi wortel. Pasien menghabiskan bubur kasar dengan
hanya menyisakan 1 sdm, telur rebus habis, tahu rebus hanya dihabiskan ½
potong dan ca sawi wortel hanya dimakan 2 sdm karena berdasarkan
keterangan dari pasien rasanya terlalu asin. Untuk snack pagi pasien
mendapatkan pudding dan tidak dimakan. Untuk menu siang pasien
mendapatkan bubur kasar, soto daging sapi, tempe goreng, oseng buncis wortel
putren dan buah jeruk. Pasien memakan buah jeruk 1 potong terlebih dahulu
sebelum makan menu siang. Kemudian setelah makan menu siang masing-
masing ½ porsi, pasien mengalami muntah sehingga menu makan siang tidak
diasup oleh pasien. Untuk selingan sore pasien mendapatkan kue sus isi telur
dan sayur dan pasien menghabiskannya. Untuk menu makan malam, pasien
mendapatkan bubur kasar, sambel goreng telur, perkedel tahu dan timlo. Pasien
menghabiskan bubur kasar hingga menyisakan 2 sdm, sambel goreng telur
habis, perkedel tahu tidak dimakan dan timlo hanya dimakan 1 sdm. Untuk
susu DM diberikan untuk diminum sekitar pukul 20.00-20.30 WIB dan pasien
menghabiskannya. Berdasarkan hasil tersebut, asupan makan pasien pada hari
kedua menurun dibandingkan hari pertama dan belum mencapai 80% dari
kebutuhan energi.
32
b) Pemberian Edukasi Gizi
Tabel 25. Implementasi Intervensi Pemberian Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi Meningkatkan pengetahuan dan motivasi kepada keluarga
pasien agar menerapkan diit sesuai kondisi penyakit yang
dialami pasien
Perencanaan Tempat Edukasi gizi dilaksanakan pada hari Sabtu, 20 Maret 2021 di
dan Waktu ruang rawat inap pasien, bangsal Kenangan 2 kamar 404E
Metode Edukasi Edukasi gizi dilakukan dengan metode tanya jawab dan
diskusi ke pasien dan pihak keluarga
Materi Edukasi 1) Menjelaskan mengenai gizi untuk pasien DM
2) Menjelaskan tujuan dan prinsip diit, porsi makan,
pemilihan bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi,
dan tips pola makan untuk pasien DM
Evaluasi 1) Pasien dan pihak keluarga mengetahui tujuan dan prinsip
diit DM
2) Pasien memberikan tanggapan dengan menanyakan
kembali tentang bahan makanan yang dapat dikonsumsi
setelah pasien keluar dari rumah sakit
3) Dampak dari edukasi ini adalah pihak keluarga pasien
termotivasi untuk mendorong pasien menaati jadwal
makan baik saat masih dirawat maupun saat keluar dari
rumah sakit
c) Pemberian Konseling Gizi

Tabel 26. Implementasi Intervensi Pemberian Konseling Gizi
Tujuan Edukasi 1) Keluarga pasien memahami tentang prinsip dan pola diit
yang bisa diberikan untuk pasien
2) Pasien dapat memperbaiki perilaku atau kebiasaan
makannya sesuai dengan prinsip 3J (tepat Jumlah, Jenis
dan Jadwal)
3) Mencapai kesepakatan dengan keluarga pasien berkaitan
dengan pelaksanaan diit yang bisa diterapkan sesuai
kondisi pasien
Perencanaan Tempat Konseling gizi dilaksanakan pada hari Sabtu, 20 Maret 2021
dan Waktu di ruang rawat inap pasien, bangsal Kenangan 2 kamar 404E
Metode Edukasi Konseling gizi dilakukan dengan metode tanya jawab dan
diskusi ke pasien dan pihak keluarga
Materi Edukasi 1) Memberikan informasi mengenai diabetes mellitus
2) Menjelaskan tentang prinsip diit 3J untuk pasien DM
33
(tepat Jumlah, Jenis dan Jadwal)
3) Memberikan informasi tentang bahan makanan yang
dianjurkan dan dibatasi, serta cara pengolahan makanan
yang bisa diterapkan sesuai kondisi pasien
4) Membuat rencana kesepakatan dengan keluarga pasien
untuk perubahan perilaku diit
5) Menanyakan kembali tentang kesepakatan yang telah
disepakati
Evaluasi 1) Pihak keluarga memahami dan menyebutkan kembali
tentang prinsip 3J (tepat jumlah, jenis dan jadwal)
2) Pasien menanyakan kembali tentang bahan makanan
yang sekiranya dapat dikonsumsi saat dirumah setelah
dirawat di rumah sakit
3) Pasien dan pihak keluarga memberikan tanggapan
dengan menjelaskan keluhan yang dirasakan dan
penyebab pasien memiliki jadwal makan yang tidak
teratur
4) Dampak dari konseling gizi ini adalah pasien dan pihak
keluarga sepakat untuk mengatur jadwal waktu makan
pasien agar lebih teratur setiap harinya
Konseling gizi dilakukan pada 20 Maret 2021 pukul 12.00-12.30 WIB

bersamaan dengan berjalannya intervensi hari pertama. Hal yang dilakukan
selama konseling adalah memperkenalkan diri terlebih dahulu, kemudian
melakukan asesmen singkat dengan menanyakan kebiasaan makan pasien
selama dirumah dilanjutkan dengan keluhan yang dirasakan selama dirawat
dan berjalannya intervensi hari pertama.
Berdasarkan keterangan pasien dan pihak keluarga, pasien sudah membatasi
olahan makanan yang tinggi kandungan gula.Pasien juga membatasi olahan
makanan yang digoreng dan mengganti cara mengolah makanan dengan
direbus. Pasien memiliki jadwal makan yang tidak teratur setelah melakukan
pemeriksaan DM. Pasien banyak menghabiskan waktunya untuk tidur karena
merasa lemas, sehingga pasien makan pagi sekitar pukul 10.00 WIB, makan
sinag sekitar pukul 2-3 siang dan makan malam diatas jam 7 malam. Selama
kegiatan konseling, dijelaskan mengenai diit untuk pasien diabetes mellitus,
khususnya prinsip diit 3J (tepat jumlah, jenis dan jadwal). Pihak keluarga
pasien mengaku sudah menyiapkan makanan untuk dimakan pasien selama
dirumah, tetapi belum menepati jadwal makan karena harus berangkat kerja.
Dari konseling gizi yang telah dilakukan, pasien dan pihak keluarga sepakat
34
untuk menepati jadwal makan serta pihak keluarga bersedia untuk
membangunkan pasien saat masih tidur agar dapat makan sesuai jadwal.
d) Kolaborasi dengan Profesi Lain

Kolaborasi dilakukan setelah konsultasi dengan CI mengenai diit pemberian
makan untuk pasien dengan diit DM. Kemudian dilakukan kolaborasi dengan
dokter dan farmasi berkaitan dengan obat yang digunakan yaitu melihat
interaksi obat dan makanan yang diberikan. Selain itu dilakukan kolaborasi
dengan perawat berkaitan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien, seperti
tekanan darah, suhu, nadim respiratory rate dan kadar gula darah setiap pagi.
35
7. Monitoring dan Evaluasi
Tabel 27. Monitoring dan Evaluasi Intervensi Gizi
Parameter Waktu Metode Target Hasil Evaluasi
pencapaian
Asupan 20 Maret 2021 Recall 24 jam Asupan makan E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Asupan makan
makan dan comstock pasien Asupan 909,5 43,4 43,8 109,7 pasien belum
mencapai 80% RS mencapai 80%
Asupan - - - - karena ada beberapa
LRS makanan yang tidak
Kebutuhan 1383 74,3 66,6 164,2 dimakan karena
%asupan 65,8 58,4 65,8 66,8 terlalu asin dan tidak
Kategori Kurang Kurang Baik Kurang suka, rasa mual
Jenis diit Diit DM dengan protein tinggi berkurang, dan
Rute Oral terjadi perubahan
Bentuk Lunak pemberian makan
Pemberian 3 kali makan utama, 2 kali selingan dan dengan ditambahnya
makan 1 kali susu DM susu DM pada
malam hari
21 Maret 2021 Recall 24 jam Asupan makan E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Asupan makan
dan comstock pasien Asupan 696,6 32,8 36 79,5 pasien menurun dari
mencapai 80% RS intervensi hari
Asupan - - - - pertama karena
LRS pasien muntah
Kebutuhan 1382,6 68,1 71,2 154,4 setelah makan siang
%asupan 50,4 48,2 50,6 51,5 dan belum mencapai
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang 80%
Jenis diit Diit DM dengan protein tinggi
Rute Oral
Bentuk Lunak
Pemberian 3 kali makan utama, 2 kali selingan dan
makan 1 kali susu DM
36
Kadar Hb 2 hari Hasil lab Hb pasien 19 Maret 20 Maret 21 Maret 22 Maret Kadar Hb meningkat
mencapai nilai 2021 2021 2021 2021 dengan pemberian
rujukan (13,2- transfusi sebanyak 2
8,1 g/dl 10,8 g/dl - -
17,3 g/dl) kolf pada tanggal 18
Maret 2021 dan 19
Maret 2021
Kadar gula Setiap hari Pengecekan Kadar gula 19 Maret 20 Maret 21 Maret 22 Maret Kadar gula darah
darah kadar gula darah pasien 2021 2021 2021 2021 mengalami
darah mencapai nilai 182 mg/dl 171 mg/dl 172 mg/dl 103 mg/dl penurunan
rujukan (70-
140 mg/dl)
37
D. Hasil dan Pembahasan
1. Skrining Gizi
Tn. R adalah pasien yang masuk ke rumah sakit pada tanggal 18 Maret 2021
dan dirawat di bangsal Kenanga 2 kamar 404E. Pasien diskrining dengan
formulir Malnutrition Screening Tool (MST) pada 19 Maret 2021 dan
didapatkan hasil bahwa pasien mengalami malnutrisi berat dengan skor 4
karena adanya penurunan nafsu makan dikarenakan pasien memiliki keluhan
mual dan nyeri perut dan penurunan berat badan sebesar 13 kg dalam waktu 1
bulan, serta pasien memiliki diagnosis diabetes mellitus. Dengan penurunan
nafsu makan tersebut menyebabkan pasien merasakan lemas saat masuk ke
rumah sakit (Restuti, 2016). Berdasarkan hasil skrining gizi, pasien perlu
memperoleh asuhan gizi.
2. Asesmen Gizi
a) Riwayat pasien
Tn. R berusia 50 tahun dengan pendidikan terakhir SMA. Tn. R tinggal
dengan istri dan anaknya. Aktivitas yang dilakukan dirumah sebelum dirawat
adalah banyak istirahat dan berjalan-jalan sebentar untuk berjemur. Pasien
pernah merokok dan sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Saat ini pasien
memiliki riwayat penyakit anemia dan riwayat diabetes mellitus yang baru
diketahui setelah melakukan pemeriksaan pada bulan Januari 2021 yang lalu.
Sebelum dirawat pasien pernah menjalani operasi usus buntu 7 bulan yang lalu
dan operasi sumbatan empedu 5 tahun yang lalu.
b) Riwayat gizi
Kebiasaan makan pasien dihitung dengan menggunakan metode Semi
Quantitative Food Frequency Questioner (SQ-FFQ), yang merupakan salah
satu metode yang digunakan untuk menilai asupan pasien secara spesifik
seperti zat gizi mikro dan makro. Selain itu digunakan juga metode food recall
24 jam untuk menilai asupan makan pasien selama 24 jam. Metode ini sering
digunakan sebagai gold standart dalam menilai asupan karena memiliki
akurasi yang cukup tinggi, dapat diterapkan dengan mudah dan murah serta
38
dapat menggambarkan actual intake pasien (Febryanti, 2014). Dari hasil
penggalian tentang kebiasaan makan pasien, didapatkan hasil bahwa pasien
memiliki kebiasaan makan saat dirumah dengan persentase asupan energi
sebesar 53,6% (tergolong kurang), protein 57,1% (tergolong kurang), lemak
91,3% (tergolong baik) dan karbohidrat 39,6% (tergolong kurang). Sementara
asupan makan pasien saat dirumah sakit tergolong kurang, yaitu energi 38%
(tergolong kurang), protein 22,4% (tergolong kurang), lemak 37,8% (tergolong
kurang) dan karbohidrat 40,6% (tergolong kurang).
Tabel 28. Interpretasi Tingkat Asupan menurut Handbook Azura 2019
Kategori Persentase
Kelebihan asupan >120%
Normal 90-119%
Defisit ringan 80-89%
Asupan kurang <80%
c) Antropometri
Pasien diukur panjang ulna dan lingkar lengan atas untuk mendapatkan
estimasi berat dan tinggi badan. Dari hasil pengukuran panjang ulna 25 cm dan
lingkar lengan atas 19,4 cm, didapatkan berat dan tinggi badan pasien masing-
masing 41 kg dan 162,5 cm. Setelah dilakukan perhitungan status gizi
menggunakan persentil LILA, pasien dinyatakan memiliki status gizi buruk
dengan persentase 60,2%. Hal ini terjadi karena pasien mengalami penurunan
berat badan yang berat dalam waktu satu bulan dengan persentase 23,6%.
Tabel 29. Kategori Persentase Penurunan Berat Badan menurut Handbook Azura
2019
Penurunan berat badan Penurunan berat badan
(ringan) (berat)
1 minggu 2% >2%
1 bulan 5% >5%
3 bulan 7,5% >7,5%
6 bulan 10% >10%
39
Tabel 30. Kategori Status Gizi berdasarkan Persentil LILA menurut Handbook
Azura 2019
Status gizi Persentil
Obesitas >120%
Overweight 110-120%
Gizi baik 85-110%
Gizi kurang 70,1-84,9%
Gizi buruk <70%
d) Biokimia
Berdasarkan hasil asesmen didapatkan data kadar gula darah pasien tinggi
sejumlah 182 mg/dl, kadar Hb yang rendah sejumlah 8,1 g/dl dan terdeteksinya
protein positif dalam urin. Kadar Hb yang rendah bisa disebabkan oleh
kurangnya asupan zat gizi sehari-hari (Restuti, 2016). Hal ini sesuai dengan
tingkat asupan pasien yang kurang selama di rumah. Selain itu, terdeteksinya
bakteri dalam urin dan tingginya leukosit dalam urin mengindikasikan adanya
infeksi dalam tubuh pasien.
e) Pemeriksaan fisik klinis

Berdasarkan hasil asesmen, tanda vital pasien cenderung normal. Pasien
dalam kondisi sadar penuh (compos mentis) dengan gangguan gastrointestinal
yaitu nyeri perut seperti ditusuk-tusuk dan lemas.
Tabel 15. Kategori Pemeriksaan Fisik Klinis menurut Handbook Azura 2019
Pemeriksaan
Data Standar Satuan Interpretasi
fisik klinis
Tekanan darah 133/96 90/60- mmHg Pre hipertensi
120/80
Nadi 104 60—100 kali/ menit Nadi cepat
Respiratory 20 14—20 kali per/menit Normal
Rate
Suhu 36 36 – 37 °C Normal
40
3. Diagnosis Gizi
Terdapat beberapa diagnosis gizi yang muncul menyesuaikan kondisi pasien.
Diagnosis yang dipilih menjadi prioritas diagnosis adalah diagnosis gizi asupan
oral inadekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan untuk mengonsumsi
energy yang cukup karena mual dan nyeri perut ditandai dengan persen asupan
recall 24 jam yang kurang yaitu energi 38%, protein 22,4%, lemak 37,8% dan
karbohidrat 40,6%.
4. Intervensi Gizi
Intervensi yang diberikan kepada pasien adalah pemberian makan sesuai
dengan diit, edukasi dan konseling gizi, serta kolaborasi dengan profesi lain.
Tujuan dari intervensi gizi tersebut adalah meningkatkan asupan makan secara
bertahap dimulai dengan memenuhi 80% kebutuhan gizi sesuai kebutuhan
pasien, menjaga keseimbangan kadar gula darah dan kadar Hb, serta
memberikan pengetahuan dan merubah perilaku terkait makanan dan gizi
sesuai dengan penyakit yang dialami pasien. Makanan yang diberikan ke
pasien adalam menu untuk diit DM dengan protein yang tinggi. Mahasiswa
memorsikan makanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan yang telah
disusun.
Pasien mendapatkan pelayanan makan sesuai kebutuhan 80% berdasarkan
perhitungan rumus Perkeni 2015 sebesar 1417,5 kkal. Pada intervensi hari
pertama menu pagi dan siang, pasien diberikan jumlah makanan sesuai dengan
perhitungan. Tetapi setelah ditanyakan ke pasien, pasien merasa jumlah
makanan pokok yang diberikan terlalu banyak, sehingga mahasiswa
menawarkan pemberian susu DM untuk diminum saat malam pukul 20.00 WIB.
Hasilnya, pasien bersedia meminum susu DM tersebut dan mahasiswa
melakukan pengurangan untuk jumlah makanan pokok yang diberikan pada
menu makan malam. Setelah dilakukan recall 24 jam, asupan makan pasien
meningkat dibandingkan hasil recall 24 jam sehari sebelum intervensi. Tetapi
pasien masih merasakan mual sehingga hasil recall 24 jam pada hari pertama
belum mencapai 100%, yaitu rata-rata 64,2%. Selain mendapatkan pemberian
makan, pada hari pertama pasien juga mendapatkan konseling gizi dan
41
menghasilkan kesepakatan bahwa pasien akan menaati jadwal makannya pada
pagi, siang dan sore untuk menjaga keseimbangan kadar gula darah.
Pada intervensi hari kedua, pasien mendapatkan intervensi makan 3 kali
makan utama, 2 kali selingan dan 1 kali susu DM untuk malam hari. Pasien
mendapatkan makan dengan jumlah sesuai dengan perhitungan kebutuhan.
Menu makan siang yang diberikan pasien tidak termakan karena pasien
mengalami mual muntah saat setelah makan siang, sehingga makan siang
pasien tidak termakan. Hal ini menyebabkan hasil recall 24 jam pada intervensi
hari kedua menurun jika dibandingkan dengan hari pertama, yaitu sebesar rata-
rata 50,2%.
Edukasi gizi yang diberikan ke pasien dan keluarga membahas tentang
asuhan gizi untuk pasien diabetes mellitus. Edukasi gizi ini bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan pasien tentang prinsip dan pola diit yang tepat
untuk penyakit diabetes mellitus, antara lain ketepatan jadwal makan, jenis
bahan makanan dan jumlah bahan makanan yang dapat dikonsumsi.
Penyandang diabetes perlu mendapatkan informasi minimal setelah diagnosis
ditegakkan.Ketika pengidap diabetes memiliki pengetahuan dan informasi yang
cukup, kualitas hidup pasien bisa meningkat melalui perbaikan perilaku
(Paruntu, 2018).
Konseling gizi diberikan ke pasien bersamaan dengan edukasi gizi. Tujuan
dari konseling gizi tersebut adalah untuk memberikan pemahaman tentang diit
diabetes mellitus kepada pasien dan keluarga, sehingga sikap dan perilaku
terhadap pola hidupnya dapat berubah, meningkatkan kualitas hidup dan
mengatasi masalah diabetes mellitus yang dihadapi. Konseling gizi yang
diberikan meliputi penjelasan tentang diabetes mellitus, prinsip dan pola diit 3J,
bahan makanan dan cara pengolahan yang dianjurkan, serta tips meningkatkan
asupan dan tetap mempertahankan kadar gula darah. Pasien menjelaskan
bahwa beliau sudah menerapkan pembatasan gula dan bahan makanan dengan
kandungan lemak yang tinggi. Setelah digali lebih dalam, pasien masih belum
taat dalam jadwal makan yang diterapkan. Pasien masih sering terlambat untuk
makan pagi, makan siang dan makan malam karena lebih banyak
menghabiskan waktunya untuk istirahat, sehingga kadar gula darahnya sering
42
tidak stabil. Berdasarkan penelitian, terdapat hubungan antara pengaturan
makan dengan kadar gula darah. Semakin bertambahnya usia, kemampuan
penderita diabetes mellitus untuk merencanakan makan sehari-hari semakin
menurun. Oleh karena itu, perlu pengaturan perencanaan makanan, termasuk
jadwal makan, untuk mempertahankan kadar gula darah mencapai batas normal
(Putri, 2013). Dari keterangan tersebut, akhirnya didapatkan kesepakatan agar
pasien dapat mematuhi jadwal waktu makan setiap harinya, baik saat dirawat
maupun setelah keluar dari rumah sakit, dan istri pasien bersedia untuk
memperhatikan jadwal makan pasien.
Koordinasi dilakukan dengan CI terkait intervensi makanan yang akan
diberikan. Kemudian kolaborasi dilakukan juga dengan dokter dan farmasi
terkait pengobatan yang diberikan, serta dengan perawat terkait pemantauan
tanda-tanda vital pasien.
5. Monitoring dan Evaluasi

a) Asupan makan
Monitoring asupan makan Tn. R dilakukan dengan menggunakan metode
food recall 24 jam. Metode ini sering digunakan sebagai gold standart dalam
menilai asupan karena memiliki akurasi yang cukup tinggi, dapat diterapkan
dengan mudah dan murah (Febryanti, 2014). Asupan makan pasien ditargetkan
memenuhi 80% dari kebutuhan energi dan zat gizi yang sudah diperhitungkan.
Menu yang diberikan pada intervensi hari pertama adalah bubur kasar, telur
opor, tempe rebus, dan sup sarang burung untuk menu pagi. Pasien hanya
menghabiskan bubur ¾ cetakan plato dan telur opor, sementara tempe rebus
dan sop sarang burung tidak dimakan karena pasien merasa sop sarang burung
yang disajikan terlalu asin. Untuk selingan pagi diberikan sosis solo dan pasien
menghabiskan menu tersebut. Untuk menu siang diberikan bubur kasar, telur
bumbu balado, rolade tahu daun jipang, sop sosis bihun jagung wortel dan buah
melon. Pasien hanya menghabiskan bubur sebanyak ½ cetakan plato, tetapi
untuk menu telur bumbu balado, rolade tahu, sop dan buah melon dihabiskan.
Setelah makan siang, pasien dan pihak keluarga mengatakan bahwa bubur
kasar yang diberikan terlalu banyak, sehingga untuk menu sore pasien meminta
43
agar bubur kasarnya dapat dikurangi. Setelah itu ditawarkan pemberian susu
DM ke pasien utnuk meningkatkan asupan dan pasien menyetujui untuk
mendapatkan susu DM yang diminum saat malam hari, sehingga frekuensi
pemberian makan untuk hari pertama berubah menjadi 3 kali makan utama, 2
kali selingan dan 1 kali pemberian susu DM. Menu selingan sore yang
diberikan berupa cake dan pasien menghabiskannya. Untuk menu makan
malam diberikan bubur kasar, sambel goreng printil, tempe segituga goreng,
dan ca sawi sendok. Pasien hanya menghabiskan bubur kasar sebanyak ½
cetakan plato, sambel goreng printil ½ porsi, tempe segituga goreng tidak
dimakan dan menghabiskan ca sawi sendok. Untuk susu DM diberikan untuk
diminum sekitar pukul 20.00-20.30 WIB dan pasien menghabiskannya.
Berdasarkan hasil tersebut, asupan makan pasien pada hari pertama meningkat
dibandingkan sehari sebelum intervensi tetapi belum mencapai 80% dari
kebutuhan energi.
Sementara untuk intervensi hari kedua, menu yang diberikan adalah bubur
kasar, telur rebus, tahu rebus dan ca sawi wortel. Pasien menghabiskan bubur
kasar dengan hanya menyisakan 1 sdm, telur rebus habis, tahu rebus hanya
dihabiskan ½ potong dan ca sawi wortel hanya dimakan 2 sdm karena
berdasarkan keterangan dari pasien rasanya terlalu asin. Untuk snack pagi
pasien mendapatkan pudding dan tidak dimakan. Untuk menu siang pasien
mendapatkan bubur kasar, soto daging sapi, tempe goreng, oseng buncis wortel
putren dan buah jeruk. Pasien memakan buah jeruk 1 potong terlebih dahulu
sebelum makan menu siang. Kemudian setelah makan menu siang masing-
masing ½ porsi, pasien mengalami muntah sehingga menu makan siang tidak
diasup oleh pasien. Untuk selingan sore pasien mendapatkan kue sus isi telur
dan sayur dan pasien menghabiskannya. Untuk menu makan malam, pasien
mendapatkan bubur kasar, sambel goreng telur, perkedel tahu dan timlo. Pasien
menghabiskan bubur kasar hingga menyisakan 2 sdm, sambel goreng telur
habis, perkedel tahu tidak dimakan dan timlo hanya dimakan 1 sdm. Untuk
susu DM diberikan untuk diminum sekitar pukul 20.00-20.30 WIB dan pasien
menghabiskannya. Berdasarkan hasil tersebut, asupan makan pasien pada hari
44
kedua menurun dibandingkan hari pertama dan belum mencapai 80% dari
kebutuhan energi.
Hasil 2 hari intervensi pemberian diit menunjukkan bahwa asupan pasien
masih belum memenuhi target. Rata-rata asupan pada hari pertama sebesar
64,2% dan hari kedua sebesar 50,2%. Hal ini disebabkan karena pasien merasa
mual dan sempat muntah pada hari kedua saat makan siang. Selain itu, ada
beberapa bahan makanan yang tidak disukai pasien seperti daging ayam dan
ada menu yang menurut pasien rasanya terlalu asin.
b) Pemeriksaan fisik klinis

Pada hari pertama intervensi, tekanan darah pasien mengalami penurunan di
angka 100/57 mmHg. Rasa mual dan nyeri perut pasien mulai berkurang
dibandingkan sehari sebelumnya.
Pada intervensi hari kedua, tekanan darah pasien meningkat menjadi 107/69
mmHg. Rasa mual pasien bertambah disertai dengan muntah setelah makan
siang. Berdasarkan keterangan dari pasien, sebelum makan siang pasien
mengonsumsi buah jeruk terlebih dahulu. Hal tersebut menyebabkan asam
lambung meningkat dan menimbulkan rasa mual (Alodokter, 2017). Selama
intervensi 2 hari, pasien masih tetap merasa lemas.
c) Biokimia
Pasien datang dengan kadar gula darah yang tinggi senilai 182 mg/dl dan
kadar Hb yang rendah senilai 8,1 g/dl. Setelah hari pertama intervensi, kadar
Hb pasien meningkat menjadi 10,8 g/dl dengan adanya bantuan transfuse
sebanyak 2 kolf. Untuk kadar gula darah pasien pada hari pertama menurun
menjadi 171 mg/dl. Pada hari kedua intervensi, gula darah pasien meningkat
menjadi 172 mg/dl. Sehari setelah intervensi hari kedua, kadar gula darah
pasien menurun kembali menjadi 103 mg/dl mencapai batas normal.
d) Evaluasi edukasi dan konseling gizi

Edukasi gizi yang dilakukan pada 20-21 Maret 2021 ditujukan ke pasien dan
keluarga membahas tentang asuhan gizi untuk pasien diabetes mellitus.
45
Edukasi gizi ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang
prinsip dan pola diit yang tepat untuk penyakit diabetes mellitus, antara lain
ketepatan jadwal makan, jenis bahan makanan dan jumlah bahan makanan
yang dapat dikonsumsi.
Konseling gizi diberikan ke pasien bersamaan dengan edukasi gizi. Tujuan
dari konseling gizi tersebut adalah untuk memberikan pemahaman tentang diit
diabetes mellitus kepada pasien dan keluarga, sehingga sikap dan perilaku
terhadap pola hidupnya dapat berubah, meningkatkan kualitas hidup dan
mengatasi masalah diabetes mellitus yang dihadapi. Konseling gizi yang
diberikan meliputi penjelasan tentang diabetes mellitus, prinsip dan pola diit 3J,
bahan makanan dan cara pengolahan yang dianjurkan, serta tips meningkatkan
asupan dan tetap mempertahankan kadar gula darah. Pasien menjelaskan
bahwa beliau sudah menerapkan pembatasan gula dan bahan makanan dengan
kandungan lemak yang tinggi. Setelah digali lebih dalam, pasien masih belum
taat dalam jadwal makan yang diterapkan. Pasien masih sering terlambat untuk
makan pagi, makan siang dan makan malam karena lebih banyak
menghabiskan waktunya untuk istirahat, sehingga kadar gula darahnya sering
tidak stabil. Berdasarkan penelitian, terdapat hubungan antara pengaturan
makan dengan kadar gula darah. Semakin bertambahnya usia, kemampuan
penderita diabetes mellitus untuk merencanakan makan sehari-hari semakin
menurun. Oleh karena itu, perlu pengaturan perencanaan makanan, termasuk
jadwal makan, untuk mempertahankan kadar gula darah mencapai batas normal
(Putri, 2013). Dari keterangan tersebut, akhirnya didapatkan kesepakatan agar
pasien dapat mematuhi jadwal waktu makan setiap harinya, baik saat dirawat
maupun setelah keluar dari rumah sakit, dan istri pasien bersedia untuk
memperhatikan jadwal makan pasien.
E. Simpulan dan Saran

1. Simpulan
Berdasarkan hasil skrining gizi yang dilakukan dengan formulir
Malnutrition Screening Tool (MST), pasien Tn. R memiliki risiko malnutrisi
berat. Pasien memiliki status gizi buruk berdasarkan perhitungan persentil
46
LILA. Secara keseluruhan, pemeriksaan tanda-tanda vital pasien tergolong
normal. Riwayat makan pasien menunjukkan asupan energi, protein dan
karbohidrat pasien cenderung kurang dan asupan lemak pasien baik. Pasien
memiliki pola waktu makan yang tidak teratur. Diagnosis yang
diprioritaskan untuk pasien adalah diagnosis domain asupan NI-1.2 supan
oral inadekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan untuk
mengonsumsi energy yang cukup karena mual dan nyeri perut ditandai
dengan persen asupan recall 24 jam yang kurang yaitu energi 38%, protein
22,4%, lemak 37,8% dan karbohidrat 40,6%.
Untuk intervensi gizi yang diberikan, pasien mendapat jenis diit diabetes
mellitus dengan bentuk lunak, rute pemberian secara oral dan frekuensi
makan yang semula hanya 3 kali makan utama dan 2 kali selingan menjadi 3
kali makan utama, 2 kali selingan dan 1 kali susu DM untuk meningkatkan
asupannya. Selain intervensi diit, dilakukan juga intervensi edukasi,
konseling dan kolaborasi dengan profesi lain. Hasil dari intervensi tersebut
menunjukkan bahwa asupan pasien belum mencapai target 80% dari
kebutuhan energi yang disebabkan karena masih adanya rasa mual
meskipun berkurang da nada beberapa bahan makanan yang tidak sesuai
selera pasien. Selain itu, adanya peningkatankadar Hb meskipun belum
mencapai batas nilai rujukan dan penurunan kadar gula darah mencapai nilai
rujukan. Kemudian untuk edukasi dan konseling, keluarga pasien
memberikan feedback dengan menanyakan beberapa bahan makanan yang
sekiranya bisa dikonsumsi setelah pasien keluar dari rumah sakit dan
didapatkan kesepakatan untuk menaati jadwal makan untuk
mempertahankan kadar gula darah.
2. Saran
Untuk pasien yang memiliki keluhan atau diagnosis serupa, bisa dilakukan
modifikasi menu makanan, atau jika asupan makan pasien masih rendah,
bentuk makanan bisa diganti dengan bentuk makanan cair dan atau mengatur
berapa kali pemberian makanan cair dan makanan lunak.
47
DAFTAR REFERENSI
Febryanti, Siti Khalida dkk. (2014). Studi Validasi Sq-Ffq Dan Food Recall Asupan Zat Gizi
Pasien Rawat Jalan Dm Tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Kota Makassar
Fajar, Suratman Abdillah AMG. 2019. Handbook CAGI AZURA
https://www.alodokter.com/makanan-dan-buah-untuk-asam-lambung
Putri, KNurlaili Haida Kurnia dkk. (2013). Hubungan Empat Pilar Pengendalian DM Tipe 2
dengan Rerata Kadar Gula Darah. Jurnal Berkala Epidemiologi. 2(1), 234-243
Paruntu, Olga Lieke dkk. (2018). Pengaruh Konseling Gizi terhadap Perilaku Gizi, Kadar
Gula Darah, dan Kadar HbA1C pada Diabetisi Rawat Jalan RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado. Gizido. 10(1)
Restuti, Arisanty Nursetia dkk. (2016). Hubungan antara Asupan Zat Gizi dan Status Gizi
dengan Kejadian Anemia pada Remaja Putri. Jurnal Ilmiah INOVASI. 2(1)
Raymond, Janice L dkk. (2017). Krause’s Food & The Nutrition Care Process. Elsevier
Azrimaidaliza. (2011). Asupan Zat Gizi dan Penyakit Diabtes Mellitus. Jurnal Kesehatan
Masyarakat. 6(1)
Penyakit Anemia - Gejala, Penyebab, dan Cara Mengobati | Halodoc.com
48
LAMPIRAN
Lampiran 1. Asesmen Gizi Kasus Mendalam

Kode IDNT Data Personal
CH.1.1.1 Nama pasien : Rohmadi
CH.1.1.2 Umur : 50 tahun
CH.1.1.3 Jenis kelamin : Laki-laki
PROSES ASUHAN CH.1.1.4 Suku/etnik : Jawa
GIZI TERSTANDAR Bahasa : Jawa-Indonesia
Tanggal MRS : 18 Maret 2021 (pukul 15.41 WIB)
Diagnosis medis : DM dan Anemia
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH.2.1) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama :
Lemas dan nyeri perut sejak 17 Maret 2021
Riwayat Penyakit Sekarang :

Diabetes mellitus dan anemia
Riwayat Penyakit Dahulu :

Diabetes mellitus (baru ketahuan setelah periksa pada Januari 2021); menjalankan operasi usus
buntu 7 bulan yang lalu dan operasi sumbatan empedu pada 5 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga :

-
(CH.2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan
Sucralfat 3x1
Metformin 3x500
Ranitidin 2x1
Ketorolac 3x1
Lansoprazol 3x1
Infus NaCl
Transfusi 2 kolf
EKG : Sinus ritme
Ondansentron 3x1
Ursolic 2x250
Glimepirid
Heparin 3x1
(CH.3) Riwayat Sosial

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pernah bekerja sebagai kernet bis; buruh pabrik tahu tetapi sudah tidak bekerja sejak
7 bulan terakhir
49
Olahraga : -
Merokok : Sudah berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu
Peran dalam keluarga : Ayah dan suami
Lain-lain : Tinggal serumah dengan istri dan anak
Tanggal lahir : 16 Mei 1970
Alamat : Gondang Ngisor RT. 08/RW. 02, Manggong, Ngadirejo
Edukasi gizi : Belum pernah mendapatkan edukasi gizi sebelum dirawat di RS
Kesimpulan : Pasien memiliki diagnosis diabetes mellitus dan anemia
FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
(FH.2.1.2.5) Alergi : -
(FH.2.1.2.6) Intoleran : -
(FH.2.1.3) Diet yang pernah dijalani : -
(FH.6.2) Ketersedian makanan : Bahan makanan dibeli dari warung dan istri pasien masak sehari
sekali
(FH.7.3) Aktivitas fisik : Saat dirumah pasien lebih banyak tidur dan jalan-jalan sedikit untuk
berjemur
Kebiasaan makan :
a. Pasien memiliki pola makan 2-3x sehari (tiap pagi jam 8-10 pagi, siang jam 2-3 siang dan
malam diatas jam 7 malam)
b. Pasien makan selingan 1-2x sehari
c. Pasien konsumsi air putih hangat ±1 ½ termos besar per hari
d. Pasien konsumsi kopi dan teh masing-masing sehari 1 gelas dengan gula 2 sdm/cangkir
sebelum didiagnosis DM
e. Nasi sebanyak 1 centong 2-3x sehari
f. Singkong sebanyak 1 potong sedang 3x seminggu
g. Telur ayam sebanyak 1 butir 1x seminggu
h. Daging ayam sebanyak 1 potong bagian sayap 1x sebulan
i. Ikan lele sebanyak 1 ekor kecil 2x sebulan
j. Ikan nila sebanyak 1 ekor kecil 1x sebulan
k. Tempe sebanyak 1 potong sedang 3x seminggu
l. Tahu sebanyak 1 potong sedang 3x seminggu
m. Bayam sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu)
n. Wortel sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu)
o. Jipang sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu)
p. Jesim sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu)
q. Kubis sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu)
r. Buncis sebanyak 3 sdm sehari 2x (3x seminggu)
s. Pisang 1 buah 1x tiap 2 minggu
t. Semangka 1 potong 1x tiap 2 minggu
u. Melon 1 potong 1x tiap 2 minggu
v. Pasien suka makan gorengan dan mie ayam saat masih sehat dan masih bekerja sebagai
kernet bis
w. Gorengan yang dikonsumsi antara lain pisang goreng, telo goreng, dan tempe mendoan
x. Telur biasanya diolah dengan cara direbus
y. Ikan dan ayam biasanya diolah dengan cara dikukus dan digoreng
z. Tempe dan tahu diolah dengan cara digoreng dan direbus
aa. Sayur biasanya diolah dengan cara direbus dan ditumis
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan) Recall 24 Jam
50
Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 2 kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Bubur 1 irus besar Sayur bening bayam jagung 1
Telur bumbu gule 1 sendok sendok sayur
makan
Selingan -
Siang Bubur 1 irus besar
Sup singapur 1 sendok sayur
Selingan Semangka 1 potong sedang
Malam Bubur 1 irus besar Soto 1 sendok makan
Telur rebus 1 butir
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 758,3 20,2 35,9 91,1
Kebutuhan 1414,5 35,4 39,3 229,9
% asupan 53,6 35,4 91.3 39,6
Perhitungan kebutuhan makan saat dirumah
BMR = 30 x BBa
= 30 x 41
= 1230
FA = 20% x BMR
= 20% x 1230
= 246
FU = 5% x BMR
= 5% x 1230
= 61,5
E = (BMR + FA) – FU
= (1230 + 246) – 61,5
= 1414,5 kkal
P = (10% x E) : 4
= (10% x 1414,5) : 4
= 35,4 gr
L = (25% x E) : 9
= (25% x 1414,5) : 9
= 39,3 gr
KH = (65% x E) : 4
= (65% x 1414,5) : 4
= 229,9 gr
Hasil Recall 24 Jam

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 539 15,9 14,9 75,1
Kebutuhan 1417,5 70,9 39,4 184,9
% asupan 38,0 22,4 37,8 40,6
51
Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall 24 jam, pasien memiliki persen asupan yang
kurang
AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
(AD.1.1.1) TB = 162,5 cm
Estimasi TB-Ulna
= 2,525(U) + 99,384
= 2,525(25) + 99,384
= 162,5 cm
(AD.1.1.2) BB = 41 kg
Estimasi BB-LILA
= 2,863(LILA) – 14,533
= 2,863(19,4) – 14,533
= 41 kg
(AD.1.1.4) Perubahan BB = 13 kg
(Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien)
Perubahan berat badan
= BB awal – BB terakhir (1 bulan lalu)
= 55 – 42
= 13 kg
(AD.1.1.5) IMT = 15,5 kg/m2
IMT
= BB/TB(m)2
= 41/1,6252
= 15,5 kg/m2 (Kurus/Kurang)
Lain-lain:
LILA = 19,4 cm
BBI = 56,25 kg
BBI
= (TB-100) – 10%(TB-100)
= (162,5-100) – 10%(162,5-100)
= 56,25 gr
Status Gizi (Berdasarkan persentil LILA)
= (LILA ukur/standar LILA) x 100%
= (19,4/32,2) x 100%
= 60,2% (Gizi Buruk)
Kesimpulan : Berdasarkan persentil LILA, pasien memiliki status gizi buruk
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterang PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Biokimia Rujukan an Kesadaran : CM
Ureum 19,5 10,0-50,0 mg/dl Normal Odem : -
Kreatinin 0,45 0,6-1,2 mg/dl Rendah
SGOT 6,6 0-50 U/L Normal
Ikterik : -
SGPT 6,8 0,0-50,0 U/L Tinggi Penurunan massa otot : -
GDS 182 70-140 mg/dl Tinggi Gangguan gastrointestinal : mual,
Hb 8,1 13,2-17,3 g/dl Rendah nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
Hematokrit 25 40-52 % Rendah
Gangguan mengunyah/menelan : -
MCV 68,3 80,0- fL Rendah
100,0 Lain-lain :
52
MCH 22,5 26,0-34,0 Pg Rendah Pasien tampak kurus dan lemas
MCHC 32,9 32,0-36,0 g/dl Normal
Leukosit 18,0 3,8-10,6 10^3/ul Tinggi Tekanan Darah : 116/72 mmHg
Eritrosit 3,6 4,4-5,9 10^6/ul Rendah Nadi : 76 kali/menit
Trombosit 684 150-440 10^3/ul Tinggi
Eosinofil 0 2-4 % Rendah
RR : 20 kali/menit
Basofil 0,2 0-1 % Normal Suhu : 36,1°C
Netrofil 89,5 50,0-70,0 % Tinggi SpO2 : 98%
Limfosit 4,8 25,0-40,0 % Rendah
Monosit 5,5 2,0-8,0 % Normal Kesimpulan : Pasien memiliki
Kolesterol 97 <200 mg/dl Normal kondisi fisik tampak kurus, lemas,
total mual, nyeri perut seperti ditusuk-
Trigliserida 59 <150 mg/dl Normal tusuk, dan memiliki tekanan
Elektrolit darah, nadi, respirasi, suhu tubuh
darah
dan SpO2 yang normal.
pH 7,41 7,35-7,45 mmol/L Normal
Natrium 128,6 135,0- mmol/L Rendah
145,0
Kalium 3,81 3,5-5,5 mmol/L Normal
Klorida 88 96,0- mmol/L Rendah
106,0
Kalsium 1,0 1,1-1,35 mmol/L Rendah
Pemeriksaan
urin
Warna Kunin
g
keme
rahan
Kejernihan Keruh
pH 6,0 4-8-7,8 mmol/L Normal
Berat jenis >103 1003- Normal
0 1030
Glukosa Pos.( Negatif Tinggi
+1)
Protein Pos.( Negatif Tinggi
+2)
Keton Negat Negatif Normal
if
Bilirubin Negat Negatif Normal
if
Urobilinogen Positi Negatif- Tinggi
f Trace
Tes Benzidine Pos.( Negatif Tinggi
+2)
Nitrit Negat Negatif Normal
if
Leukosit Negat Negatif Normal
if
Epithel 3-5 Sel/HPF
Leukosit 5-10 0-6 LPB Tinggi
/LPB
Eritrosit 3-5 0-1 LPB Normal
/LPB
Silinder Negat Negatif Normal
if
Bakteri Pos.( Negatif Tinggi
+1)
53
Kristal Negat Negatif Normal
if
Lain-lain Bena Tinggi
ng
lendir
Kesimpulan : Pasien memiliki Hb yang rendah, kadar

gula darah yang tinggi, terdeteksi protein dalam urin
dan pasien mengalami infeksi dilihat dari kadar
leukosit yang tinggi dan terdeteksi bakteri dalam
urin. Dan berdasarkan hasil laboratorium, pasien
mengalami anemia gizi besi normokromik
normositik dengan netrofilia absolut dan
trombositosis.
DIAGNOSIS GIZI
NI-1.2 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan peningkatan kebutuhan akibat keadaan
fisiologis berupa mual dan nyeri perut ditandai dengan persen asupan recall 24 jam yang
kurang yaitu energi 38%, protein 22,4%, lemak 37,8% dan karbohidrat 40,6%
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan perubahan fungsi organ pada ginjal
ditandai dengan asupan protein yang kurang berdasarkan recall 24 jam sebesar 22,4%,
terdeteksinya protein dalam urin dengan nilai positif (+2) dan Hb pasien yang rendah saat
masuk rumah sakit sebesar 8,1g/dl
NC-3.2 Penurunan berat badan yang tidak diinginkan berkaitan dengan penurunan kemampuan
untuk mengonsumsi energi yang cukup karena mual dan nyeri perut ditandai dengan persen
penurunan berat badan yang tinggi/berat sebesar 23,6%
NC-4.1 Malnutrisi berkaitan dengan peningkatan kebutuhan akibat keadaan fisiologis berupa
mual dan nyeri perut ditandai dengan persen asupan kebiasaan makan yang cenderung kurang
yaitu energi 53,6%, protein 57,1%, lemak 91,3% dan karbohidrat 39,6%
NB-1.1 Pengetahuan tentang makanan dan zat gizi yang kurang berkaitan dengan kurangnya
informasi yang didapat ditandai dengan belum pernah mendapat edukasi gizi sebelum masuk
rumah sakit sehingga pola jadwal makan pasien tidak teratur, yaitu pasien memiliki kebiasaan
makan pagi sekitar pukul 8-10 pagi, makan siang pukul 2-3 siang dan makan malam diatas jam 7
malam
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi (Perkeni 2015) Tujuan Intervensi Gizi :
BBI = 56,25 kg 1. Membantu meningkatkan
BMR = 30 x BBI asupan makan pasien secara
= 30 x 56,25 bertahap dimulai dari 80%
= 1687,5 kebutuhan energi
FA = 10% x BMR (sesuai aktivitas Bedrest) 2. Membantu meningkatkan
= 10% x 1687,5 asupan protein pasien
= 168,8 3. Membantu menjaga
FU = 5% x BMR (sesuai usia 40-59 tahun) keseimbangan kadar gula darah
= 5 x 1687,5 pasien hingga mencapai normal
= 84,4
4. Membantu meningkatkan kadar
Keb. energi = (BMR + FA) – FU
Hb pasien melalui asupan
= (1687,5 + 168,8) – 84,4
= 1771,9 kkal (1721,9-1821,9 kkal)
makanan yang diberikan
Protein = (20% x E) / 4 5. Memberikan edukasi dan
54
= (20% x 1771,9) / 4 konseling gizi ke pasien tentang
= 88,6 gr (84,2-93 gr) asupan dan kebutuhan gizi
Lemak = (25% x E) / 9 sesuai penyakitnya untuk
= (25% x 1771,9) / 9 merubah perilaku terkait
= 49,2 gr (46,7-51,7 gr) makanan dan zat gizi ke pasien
Karbohidrat = (55% x E) / 4 sesuai penyakitnya
= (55% x 1771,9) / 4
= 243,6 gr (231,4-255,8 gr) Prinsip :
Diet DM dengan Protein Tinggi
Syarat diet :
1) Energi yang diberikan 80% dari perhitungan dengan rumus Perkeni 2015 untuk pasien
dengan penyakit diabetes mellitus (DM), mengingat pasien memiliki keluhan mual
2) Protein yang diberikan tinggi, 20% dari kebutuhan energi
3) Lemak diberikan cukup, 25% dari kebutuhan energi, diutamakan lemak tak jenuh ganda
4) Karbohidrat diberikan 55% dari kebutuhan energi, diutamakan dari karbohidrat kompleks
dan pengurangan karbohidrat sederhana
5) Serat diberikan sesuai anjuran yaitu 20-25 gram/hari dari berbagai sumber bahan
makanan, seperti kacang-kacangan, buah, sayur, dan sumber karbohidrat tinggi serat
6) Natrium diberikan <2300 mg/hari seperti kebutuhan orang sehat
Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1417,5 kkal (1367,5-1467,5 kkal) Jenis Diet : Diet DM
Protein : 70,9 gr (67,3-74,4 gr) Bentuk makanan : Lunak
Lemak : 39,4 gr (37,4-41,4 gr) Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 194,9 gr (185,1-198,8 gr) Frekuensi pemberian : 3x
Lain-lain : makan utama, 2x selingan dan
Serat : 25 gram 1x susu
Natrium : <2300 mg
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan Setiap hari Comstock dan Asupan makan pasien
bertanya langsung mencapai 80%
Kadar Hb 2 hari Hasil lab Hb pasien mencapai nilai
rujukan (13,2-17,3 g/dl)
Kadar gula darah Setiap hari Pengecekan kadar Kadar gula darah pasien
gula darah mencapai nilai rujukan (70-
140 mg/dl)
Pengetahuan Setelah masuk Tanya jawab Pasien dan keluarga pasien
mengerti dan dapat
menyebutkan kembali
tentang asupan dan
kebutuhan gizi sesuai
penyakitnya serta dapat
menyebutkan kembali
komitmen yang sudah
disepakati
55
Lampiran 2. Perencanaan Menu Intervensi Hari Pertama
Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat
Waktu Menu
Makanan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Bubur Beras 30
Telur opor Telur ayam 54
Santan 1
Pagi Tempe rebus Tempe 50 330,6 22,3 15,5 37
Sup sarang burung Wortel 50
Kool 50
Daging ayam 10
Sosis solo Terigu 10
Telur ayam 5
Selingan Daging ayam 5 54,3 2,8 2,1 10
Wortel 15
Buncis 15
Bubur Beras 40
Telur balado Telur ayam 54
Minyak 8
Rolade tahu jipang Tahu 40
Telur ayam 5 387,3 17,8 21,5 41,7
Siang Daun labu
siam 25
Sup sosis wortel Bihun 5
Wortel 60
Daging ayam 10
Melon Melon 100 65 0,6 0,4 7,8
Cake Terigu 20
Telur ayam 10
Selingan 127 4,7 2,8 24,6
Keju 5
Jeruk Peras Jeruk manis 75
Bubur Beras 40
Sambel gr printil Daging ayam 25
Tepung panir 4
Telur ayam 12
Maizena 0,2
Malam Santan 1 385,5 21,9 21,4 46,5
Minyak 3
Tempe goreng Tempe 50
Minyak 5
Ca sawi sendok Sawi 60
Wortel 40
1364,4 70,3 63,7 171,4
56
Waktu Menu
Bubur Beras 30
Telur opor Telur ayam 54
Santan 1
Pagi Tempe rebus Tempe 50 330,6 22,3 15,5 37
Sup sarang burung Wortel 50
Kool 50
Daging ayam 10
Sosis solo Terigu 10
Telur ayam 5
Selingan Daging ayam 5 54,3 2,8 2,1 10
Wortel 15
Buncis 15
Bubur Beras 40
Telur balado Telur ayam 54
Minyak 8
Rolade tahu jipang Tahu 40
Telur ayam 5 387,3 17,8 21,5 41,7
Siang Daun labu
siam 25
Sup sosis wortel Bihun 5
Wortel 60
Daging ayam 10
Melon Melon 100 65 0,6 0,4 7,8
Cake Terigu 20
Telur ayam 10
Selingan 127 4,7 2,8 24,6
Keju 5
Jeruk Peras Jeruk manis 75
Bubur Beras 25
Sambel gr printil Daging ayam 25
Tepung panir 4
Telur ayam 12
Maizena 0,2
Malam Santan 1 331,2 20,6 21,1 34,7
Minyak 3
Minyak 5
Ca sawi sendok Sawi 60
Wortel 40
Apta+
Susu 130 6,5 3,4 18,3
Apta+ Glukofit Glukofit 30
1416 75 66,8 172,6
57
Lampiran 3. Perencanaan Menu Intervensi Hari Kedua
Waktu Menu
Bubur Beras 20
Telur rebus Telur ayam 54
Tahu rebus Tahu 50
Pagi 222,6 14 10,7 22
Santan 1
Ca jesim wortel Jesim 50
Wortel 50
Selingan Pudding Santan 5 16,2 0,1 0,5 0,4
Bubur Beras 25
Soto daging Kentang 15
Minyak 5
Daging sapi 50
Minyak 5 445,2 24,2 22,7 34,8
Siang
Oseng buncis
wortel Buncis 40
Wortel 10
Putren 10
Minyak 3
Pisang Pisang 100 67,9 1 0,8 24,3
Sus isi telur Terigu 30
Telur ayam 25
Selingan 145,8 5,4 8,7 23,6
Mentega 6
Selada 1
Bubur Beras 25
Sambel goreng
telur Telur ayam 54
Minyak 3
Perkedel tahu Tahu 40
Telur ayam 5
Minyak 5
Malam 356 16,9 24,5 31
Kembang
Timlo tahu 1
Bakso 10
Jamur kering 1
Bihun 5
Daging ayam 5
Wortel 70
Apta+
Susu 130 6,5 3,4 18,3
Apta+ Glukofit Glukofit 30
1382,6 68,1 71,3 154,4
58
Lampiran 4. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Anak)
FORMULIR SKRINING GIZI ANAK (STRONG KIDS)
Nama pasien : An. E
Nama : An. E Diagnosis : Apendisitis
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : -
Ruang/Kelas : Wijaya Kusuma 2 Pendidikan : SMP
604E
Tanggal MRS : 8 Maret 2021 Alamat : Ngesrep,
Kedungkumpul,
Kandangan
Umur : 13 tahun Tgl asesmen : 09 Maret 2021
No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak (skor 0) √
b. Ya (skor 1)
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
1) Tidak (skor 0)
2) Ya (skor 1) √
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
F. Diare ≥5 kali/hari dan/atau > 3kali/hari dalam seminggu
terakhir
▪ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
sebelum masuk rumah sakit (tidak termasuk melakukan
puasa untuk tindakan bedah)
8. Tidak (skor 0)
9. Ya (skor 1) √
4. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian
subjektif dari orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a) Tidak (skor 0) √
b) Ya (skor 1)
Total Skor 2
Kesimpulan Risiko Malnutrisi :
Tinggi (Total skor 4-5)
Sedang (Total skor 1-3) √
Ringan (Total skor 0)
Berdasarkan hasil skrining, pasien memiliki risiko malnutrisi sedang
59
CH.1.1.1 Nama pasien : An. EY
PROSES ASUHAN GIZI CH.1.1.4 Suku/etnik : Jawa
TERSTANDAR Bahasa : Indonesia
Diagnosis medis : Apendisitis (Post op.)
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
Keluhan utama :
Mulai merasakan nyeri perut sejak tanggal 8 Maret 2021 pukul 02.00 WIB dan datang ke rumah
sakit sekitar pukul ±10.00 WIB, demam

Colic abd., apendisitis akut (post. op tanggal 9 Maret 2021), leukositopenia

Fraktur pergelangan tangan kiri

Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan asma
a. Ceftriaxone 2x1
b. Ranitidin 2x½
c. Metronidazol 3x500
d. Ketorolac 3x30
e. Asering 16 tpm

Agama : Islam
Pendidikan : SMP kelas 2
Pekerjaan : Siswa, ayah bekerja sebagai petani (ladang milik sendiri, tanam padi dan cabe), ibu
bekerja sebagai pengurus perangkat desa
Olahraga : Badminton, tapi sudah jarang, kalau mau main saja
Merokok : -
Peran dalam keluarga : Anak
Lain-lain : Tinggal serumah dengan ayah, ibu, adik, dan kakak
Tanggal lahir : 18 Maret 2007
Alamat : Ngesrep, RT. 1 RW. 2, Kedungkumpul, Kandangan
Edukasi gizi : sudah pernah dapat arahan dari puskesmas untuk konsumsi vitamin setiap hari
Kesimpulan : Pasien mengalami apendisitis dan telah menjalani operasi

FH.2.1 Riwayat diet
(FH.2.1.2.5) Alergi : -
60
(FH.6.2) Ketersedian makanan : Bahan makanan dibeli dari tukang sayur keliling, ibu pasien
sehari masak nasi 1 kali, lauk 1-2 kali dan sayur 1-2 kali
(FH.7.3) Aktivitas fisik : Sekolah online, pelihara ayam dan bermain game
Kebiasaan makan :
1) Sehari makan 3x (Makan pagi jam 8, makan siang jam 1, makan malam jam 6/7)
2) Sehari makan selingan ±3 kali (saat siang, sore dan malam), biasanya selingan yang
dikonsumsi adalah gorengan tahu isi 1-2 potong sekali makan (1-2 kali seminggu), pisang
goreng 1-2 potong sekali makan (1-2 kali seminggu) dan keripik singkong ½ toples sedang
sekali makan (1 bulan sekali)
3) Pasien tidak begitu suka makanan yang pedas
4) Pasien konsumsi air putih 2 gelas (seukuran air mineral gelas) sehari
5) Pasien konsumsi teh 1-2x sehari, dengan gula 1 sdm/gelas atau cangkir
6) Pasien konsumsi susu kental manis 2 gelas per hari, 3 sdm susu/gelas sedang
7) Pasien konsumsi teh gelas 1 gelas, 3x seminggu
8) Nasi : 2 centong, 3x sehari
9) Mie instan : 2 bungkus sekali makan, 2x seminggu
10) Ayam : 2 potong bagian sayap sekali makan, 2x sehari, 3-4x seminggu
11) Telur : 1 butir, 1x sehari
12) Nugget : 5 bh sekali makan, 1x sehari, 1x seminggu
13) Sosis : 1 bh sekali makan, 3x sehari, 2x sebulan
14) Bakso keliling : 1 mangkok, 2-3x seminggu
15) Tempe : 2 potong kecil sekali makan, 2x sehari, 2x seminggu
16) Tahu : 2 potong kecil sekali makan, 2x sehari, 2x semingu
17) Wortel : 1 sdm sekali makan, 3x sehari, 2x seminggu
18) Kacang panjang : 1 irus sekali makan, 2x sehari, 2x sebulan
19) Bayam : 2-3 irus sekali makan, 2x sehari, 1x seminggu
20) Jipang : 1 irus sekali makan, 3x sehari, 2x sebulan
21) Sawi : 2-3 irus sekali makan, 2x sehari, 3x seminggu
22) Kol : 1 sdm sekali makan, 3x sehari, 1x seminggu
23) Buncis : 1 irus sekali makan, 2x sehari, 1x seminggu
24) Kangkung : 1 irus sekali makan, 2x sehari, 1x seminggu
25) Ayam biasanya diolah dengan cara digoreng bumbu kuning dan bumbu bacem
26) Nugget dan sosis biasanya diolah dengan cara digoreng
27) Telur biasanya diolah dengan cara digoreng dadar dan ceplok
28) Tahu dan tempe diolah dengan cara dibacem dan digoreng
29) Sayur biasa diolah dengan cara dimasak kuah dan tumis
30) Pasien mengalami penurunan nafsu makan sebelum dirawat
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)
Recall 24 jam makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 1 kali/hari

Pagi Nasi : 3 sdm Oseng kacang panjang : 1 irus
Telur semur : ½ butir
Selingan -
61
Siang Bubur : 4-5 sdm Sayur asem : ½ cetak
Lele fillet goreng :
habis
Tahu kicik : ½ potong
Selingan Pepaya : habis
Malam Nasi : ½ cetakan Soto : ½ cetakan

Telur semur : ½
potong
Perkedel : -
Soto : -

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 1363,9 49,4 71,4 174
Kebutuhan 2394 89,8 66,5 359,1
% asupan 57 55 107,4 48,5
Kategori Kurang Kurang Normal Kurang
Kebutuhan selama dirumah (WHO/FAO/UNU)

BMR
= (17,5 x BBI) + 651
= (17,5 x 54) + 651
= 1596
E
= BMR x FA
= 1596 x 1,5
= 2394 kkal
P
= (15% x E) / 4
= (15% x 2394) / 4
= 89,8 gr
L
= (25% x E) / 9
= (25% x 2394) / 9
= 66,5 gr
KH
= (60% x E) / 4
= (60% x 2394) / 4
= 359,1 gr
Hasil Recall 24 Jam

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 605,9 22,5 33,2 72,4
Kebutuhan 1915,2 75,6 53,2 283,5
% asupan 31,6 29,8 62,4 25,5
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang
62
Kesimpulan : Berdasarkan recall 24 jam, pasien memiliki tingkat asupan yang kurang
AD. Antropometri
(AD.1.1.1) TB = 160 cm
(AD.1.1.2) BB = 75 kg
(AD.1.1.4) Perubahan BB = - kg
(AD.1.1.5) IMT = 29,3 kg/m2
IMT = BB/TB(m)2
= 75/1,62
= 29,3 kg/m2
Lain-lain:
LILA = 32,5 cm
Ulna = 26 cm
BBI = 54kg
BBI = (TB-100) – 10%(TB-100)
= (160-100) – 10%(160-100)
= 54 kg
Status Gizi (IMT/U) = 155%
= (IMT/IMTmedian) x 100%
= (29,3/18,9) x 100%
= 155% (Obesitas)
Kesimpulan : Berdasarkan perhitungan median IMT/U, pasien memiliki status gizi

obesitas
Data
Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Biokima Rujukan Kesadaran : CM (tampak kurang rileks)
Hb 15,1 13,2-17,3 Normal Odem : -
Hm 43 40-52 Normal
Leukosit 14,7 3,8-10,6 Tinggi
Ikterik : -
Eritrosit 5,71 4,4-5,9 Normal Penurunan massa otot : -
Trombosit 292 150-440 Normal Gangguan gastrointestinal : -
Limfosit 3,9 25,0-40,0 Rendah Gangguan mengunyah/menelan : -
Monosit 7,8 2,0-8,0 Normal
Lain-lain :
MCV 76 80,0-100,0 Rendah
Terdapat luka diperut pasca operasi, terasa
MCH 26,4 26,0-34,0 Normal
sakit di area operasi seperti ditusuk-tusuk
MCHC 34,8 32,0-36,0 Normal
Eosinofil 0,1 2-4 Rendah
Basofil 0,1 0-1 Normal Tekanan Darah : 116/72 mmHg
Netrofil 88,1 50,0-70,0 Tinggi Nadi : 117 kali/menit
Ureum 20,8 10,0-50,0 Normal RR : 20 kali/menit
Kreatinin 0,77 0,6-1,2 Rendah Suhu : 36,9°C
APTT 28,3 25,0-35,0 Normal
SpO2 : 98%
SGOT 11,9 0-50 Normal
SGPT 13,3 0,0-50,0 Normal
HbsAg Non-r Non-reaktif Normal Kesimpulan : Setelah operasi, pasien
Anti-HIV Non-r Non-reaktif Normal memiliki kesadaran compos mentis
Elektrolit darah dengan tampak kurang rileks, merasakan
pH 7,25 7,35-7,45 Rendah sakit di area operasi dan memiliki nadi
Natrium 142,4 135,0-145,0 Normal yang cepat
Kalium 4,29 3,5-5,5 Normal
63
Chlorida 100 96,0-106,0 Normal
Kalsium 1,1 1,1-1,35 Normal
Kesimpulan : Pasien mengalami infeksi yang

ditandai dengan leukosit yang tinggi
DIAGNOSIS GIZI
NI-2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan berkurangnya kemampuan untuk mengonsumsi
energi yang cukup ditandai dengan persen asupan berdasarkan hasil recall 24 jam yang kurang
senilai 31,6% untuk energi, 29,8% untuk protein, 62,4% untuk lemak dan 25,5% untuk
karbohidrat
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan pemulihan kondisi pasca operasi usus
buntu ditandai dengan asupan protein yang kurang berdasarkan hasil recall sebesar 29,8%
NC-3.3 Obesitas berkaitan dengan pola makan yang salah ditandai dengan pola kebiasaan makan
mie instan 2 bungkus sekali makan, kebiasaan makan gorengan tahu isi 1-2 potong sekali makan,
pisang goreng 1-2 potong sekali makan dan keripik singkong ½ toples sedang sekali makan
sebagai selingan, serta persen IMT/U sebesar 155%
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi (WHO/FAO/UNU) Tujuan Intervensi Gizi :
BMR a. Memberikan kebutuhan dasar pasien,
= (17,5 x BBI) + 651 yaitu energi, protein dan cairan
= (17,5 x 54) + 651 b. Mengganti kehilangan zat gizi pada
= 1596 pasien
E c. Meningkatkan asupan makan pasien
= BMR x FA x FS d. Memperbaiki kondisi pasien pasca
= 1596 x 1 x 1,2 operasi
= 1915,2 kkal (1865,2-1965,2 kkal) e. Memperbaiki ketidakseimbangan
P elektolit dan cairan
= 1,4 gr/kgBBI
= 1,4 x 54 Prinsip : Diit Tinggi Protein
= 75,6 gr (71,8-79,4 gr)
L
= (25% x E) / 9
= (25% x 1915,2) / 9
= 53,2 gr (50,5-55,9 gr)
KH
= (E – ((P x 4) + (L x 9))) / 4
= (1915,2 – ((75,6 x 4) + (53,2 x 9))) / 4
= 283,5 gr (269,3-297,7 gr)
Cairan (berdasarkan buku Penuntun Diit dan
Terapi Gizi)
= 35 ml/kgBBI
= 35 x 54
= 1890 ml/hari
Syarat diet :
a) Energi diberikan sesuai dengan perhitungan kebutuhan gizi anak sakit WHO/FAO/UNU
b) Protein diberikan tinggi, 1,4 gr/kgBB, diupayakan sumber protein rendah lemak, seperti
ayam tanpa kulit, ikan, daging sapi tanpa lemak, tahu, tempe dan kacang-kacangan
c) Lemak diberikan 25%, diutamakan asam lemak esensial, khususnya omega-3
d) Karbohidrat diberikan cukup, berdasarkan pengurangan energi dengan protein dan lemak,
64
diupayakan sumber karbohidrat kompleks
e) Vitamin diberikan cukup, terutama vitamin A, B, C dan K. Jika perlu ditambahkan dalam
bentuk suplemen
f) Mineral diberikan cukup, jika perlu ditambahkan dalam bentuk suplemen
g) Cairan diberikan 35 ml/kgBBI per hari

Energi : 1915,2 kkal Jenis Diet : Tinggi Protein
Protein : 75,6 gram Bentuk makanan : Lunak
Lemak : 53,2 gram Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 283,5 gram Frekuensi pemberian : 3 kali makan
Lain-lain : utama, 2 kali selingan
Cairan : 2000 ml

Asupan Setiap hari Comstrock, recall Asupan makan pasien
mencapai ≥80%
Pengetahuan Setelah masuk RS Tanya jawab Pasien dapat mengerti dan
menjelaskan kembali tentang
asupan zat gizi dan makanan
untuk pasien sesuai penyakit
Lampiran 5. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Penyakit Dalam)

FORMULIR MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
Nama pasien : Tn. Rochani
Parameter Skor
Tidak 0
Tidak yakin 2
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak yakin 2
Tidak 0
Ya 1
Total 5
Berdasarkan hasil skrining, pasien dinyatakan berisiko malnutrisi karena total skor
skrining ≥2.
65
CH.1.1.1 Nama pasien : Tn. R
TERSTANDAR Bahasa : Indonesia-Jawa
Tanggal MRS : 27 Februari 2021
Diagnosis medis : Anemia, Ca. Buli
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
Keluhan utama :
Lemas 15 hari setelah kemo, BAK darah bercampur urin lumayan banyak

Pasien terdeteksi anemia saat masuk ke RS, pasien datang ke RS untuk kontrol dan kemo; Ca.
Buli; Hematuria

Ca. Buli sejak 1 tahun yang lalu, riwayat operasi pada Desember 2020

-
a. Injeksi NaCl 20 tpm
b. Injeksi Kalnex 3x1
c. Transfusi 8 kolf
d. Infus
e. Paracetamol
f. Ceftriaxone

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani jagung dan rempah-rempah (jahe, kunyit, dan lain-lain), tetapi sudah tidak
bekerja sejak ±1 tahun terakhir
Olahraga : -
Merokok : -
Peran dalam keluarga : Suami dan ayah
Lain-lain : Tinggal serumah dengan istri, rumah berventilasi
Alamat : Pageruyung, Kendal
Edukasi gizi : Belum pernah mendapat edukasi gizi
Kesimpulan : Pasien mengalami Ca. Buli (kandung kemih) sejak ±1 tahun yang lalu, sudah
melakukan operasi pada Desember 2020, dan datang ke RS untuk kontrol, kemo dan
pemulihan kondisi
66
FH.2.1 Riwayat diet
(FH.2.1.2.5) Alergi : -
(FH.6.2) Ketersedian makanan : Membeli sayur dan bahan makanan lainnya di warung dan pasar;
istri yang memasak makanan di rumah; setiap hari memasak sayur 2x, nasi 1x dan lauk 2x.
(FH.7.3) Aktivitas fisik : Tidak bekerja sejak ± 1 tahun terakhir, yang dilakukan di rumah
beristirahat dan beraktivitas seperti biasa tetapi tidak bekerja
Kebiasaan makan saat di rumah:
a. Makan teratur, 3x sehari
b. Makan selingan/makanan kecil 2-3x sehari
c. Minum air putih, sehari habis 2 botol ukuran 1 liter
d. Minum teh 2x sehari, dengan gula masing-masing 2 sdt
e. Minum extra joss saat masih aktif bekerja seminggu 2x sebanyak 1 bungkus
f. Nasi : 1 centong plastik, sehari 3x
g. Ubi : 1 potong sedang, seminggu 1x
h. Singkong : 1 potong sedang, seminggu 1x
i. Ikan kembung : 1 ekor kecil sekali makan, seminggu 1x
j. Ikan lele : 1 ekor sedang sekali makan, seminggu 1x
k. Ayam : 1 potong bagian paha bawah sekali makan, seminggu 1x
l. Ikan asin : ½ ekor sekali makan, ± 2 minggu 1x
m. Tempe : 1 potong sedang sekali makan, sehari 1-2x
n. Tahu : 1 potong sedang sekali makan, sehari 1-2x
o. Kangkung : 1 irus sekali makan, seminggu 1-2x
p. Sawi : 1 irus sekali makan, seminggu 1-2x
q. Bayam : 1 irus sekali makan, seminggu 1-2x
r. Pisang : 1 buah, 1-2 hari 1x
s. Apel : 1 buah, 1-2 hari 1x
t. Mie instan : ½ bungkus, sebulan 1x
u. Biskuit roma kelapa : 1 keping, sehari 2x
v. Keripik pisang : 2 piring kecil, seminggu 1x
w. Keripik singkong : 1 buah, sebulan 1x
x. Tahu dan tempe biasanya dilah dengan cara dimasak bacem dan digoreng
y. Ikan dan ayam biasanya digoreng dan dimasak bumbu balado tidak pedas
z. Sayur biasanya dimasak kuah atau oseng/tumis

Pagi Bubur : habis 1/3 cetakan Bening bayam + jagung : habis
Telur : habis putihnya saja Teh : habis 2/3 gelas
Tahu : habis ½ potong
Selingan -
Siang Bubur : habis 1/3 cetakan Sayur asem : habis

Ikan lele : habis
Tahu : habis ½ potong
Selingan Keripik pisang : 2 buah
Jeruk : 1 potong
Malam Bubur : ½ cetakan Soto : sisa ± sendok makan
Telur : habis putihnya saja
67
Perkedel : habis 1/3 potong

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 812,5 29,4 28,4 133,8
Kebutuhan 1316,57 49,37 29,26 213,94
% asupan 61,7 59,6 97,1 62,5
(Kurang) (Kurang) (Normal) (Kurang)
Perhitungan kebutuhan makan saat di rumah (Harris-Benedict)

BMR (E) = 66 + 13,7(BBI) + 5(TB) – 6,8(Umur)
= 66 + 13,7(59,1) + 5(165,7) – 6,8(57)
= 66 + 809,67 + 828,5 – 387,6
= 1316,57 kkal
P = (15% x 1316,57) : 4
= 49,37 gr
L = (20% x 1316,57) : 9
= 29,26 gr
KH = (0,65 x 1316,57) : 4
= 213,94 gr
Hasil Recall 24 Jam

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 687,1 27,5 21,5 78,2
Kebutuhan 1445,5 82,6 40,15 188,44
% asupan 47,5 31,9 53,5 41,5
(Kurang) (Kurang) (Kurang) (Kurang)
Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall 24 jam, asupan pasien secara keseluruhan

tergolong kurang
AD. Antropometri
(AD.1.1.1) TB = 165,7 cm
(AD.1.1.2) BB = 41,3 kg
(AD.1.1.4) Perubahan BB = ………kg
(AD.1.1.5) IMT = 15,04 kg/m2
Lain-lain:
LILA = 19,5 cm
Ulna = 28 cm
BBI = (BB-100) – 10%(BB-100)
= (165,7-100) – 10%(165,7-100)
= 59,1 kg
Konversi LILA-BB = 2,863(LILA) – 4,019(L=0/P=1) – 14,533
= 2,863(19,5) – 4,019(0) – 14,533
= 55,8285 – 14,533
= 41,2955 kg
68
= 41,3 kg
Konversi Ulna-TB = 66,232 + 3,551(Ulna)
= 66,232 + 3,551(28)
= 165,66 cm
= 165,7 cm
IMT = BB/(TB dalam m)2
= 41,3/(1,657)2
= 15,04 kg/m2
Kesimpulan : Pasien mengalami malnutrisi dengan IMT 15,04 kg/m2
Data Biokima Hasil
Nilai Keteran PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Rujukan gan Kesadaran : CM (lemas)
Urin : Odem : -
a. Glukosa Negatif Negatif Normal
b. Protein Pos. 3 Negatif Tinggi
Ikterik : -
c. Keton Pos. 1 Negatif Tinggi Penurunan massa otot : -
d. Bilirubin Negatif Negatif Normal Gangguan gastrointestinal : mual, nyeri
e. Urobilinogen Normal Negatif- Normal pada perut (sebah)
Trace
Gangguan mengunyah/menelan : -
Hemoglobin 9,1 13,2-17,3 Rendah
Eritrosit 0,91 4,4-5,9 Rendah Lain-lain :
MCV 75,8 80,0- Rendah a. Pasien tampak kurus
100,0 b. Pasien merasa ada gangguan nafas
MCH 22,0 26,0-34,0 Rendah sejak dirawat
MCHC 29,0 32,0-36,0 Rendah
Ureum 34,3 10,0-50,0 Normal Tekanan Darah : 93/57 mmHg
Kreatinin 0,73 0,6-1,2 Normal Nadi : 78 kali/menit
SGOT 7,5 0-50 Normal
RR : 20 kali/menit
SGPT 6,7 0,0-50,0 Normal
GDS 134 70-140 Normal Suhu : 36°C
Kesimpulan : Pasien mengalami proteinuria, Kesimpulan : Pasien datang dengan

ketonuria dan memiliki kadar Hb yang rendah kondisi kesadaran yang cukup namun
lemas, tampak kurus, merasa sebah
dan tekanan darah rendah
DIAGNOSIS GIZI
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan adanya kanker kandung kemih ditandai
dengan asupan protein yang kurang dengan presentase 31,9% berdasarkan hasil recall,
terdeteksinya protein dalam urin dengan nilai positif (+3) dan nilai Hb yang rendah pasca
transfusi sebesar 9,1 g/dl
NC-4.1 Malnutrisi berkaitan dengan peningkatan kebutuhan akibat adanya penyakit

kanker kandung kemih ditandai dengan IMT sebesar 15,04 kg/m2 dan asupan energi,
protein, lemak dan karbohidrat yang kurang dengan persentase masing-masing 47,5%,
31,9%, 53,5% dan 41,5% berdasarkan hasil recall 24 jam
informasi yang didapat ditandai dengan belum pernahnya mendapat edukasi gizi sebelum masuk
ke rumah sakit dan asupan energi, protein dan karbohidrat yang kurang saat di rumah dengan
persentase masing-masing 61,7%, 59,6% dan 62,5 berdasarkan hasil SQ-FFQ
INTERVENSI GIZI
69
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi :
(Berdasarkan buku Penuntun Diet) 1. Meningkatkan asupan pasien
E = 30-40 kkal/kgBBa 2. Meningkatkan asupan protein pasien
= 35 kkal x 41,3 kg 3. Meningkatkan kadar Hb pasien
= 1445,5 kkal (1395,5-1495,5 kkal) melalui asupan
P = 2 gr/kgBBa 4. Meningkatkan pengetahuan pasien
= 2 gr x 41,3 kg tentang asupan dan kebutuhan gizi
= 82,6 gr (78,47-86,73 gr) sesuai penyakit
L = (25% x E) : 9
= (25% x 1445,5 kkal) : 9 Prinsip :
= 40,15 gr (38,14-42,16 gr) Diet Tinggi Protein
KH = (E – ((P x 4) + (L x 9))) : 4
= (1445,5 – ((82,6 x 4) + (40,15 x 9))) : 4
= (1445,5 – (330,4 + 361,35)) : 4
= 753.75 : 4
= 188,44 gr (179,02-197,86 gr)
Serat = 30 gr/hari
Cairan = 1 ml/1 kkal
= 1445,5 ml
Vit. C = 500 mg/hari
Vit. B1 = 300 mg
Kalium = 2-4 mmol/kgBBa/hari
= 3 mmol x 41,3 kg
= 123,9 mmol/hari
Fosfat = 0,3-0,6 mmol/kgBBa/hari
= 0,5 mmol x 41,3 kg
= 20,7 mmol/hari
Magnesium = 0,4 mmol/kgBBa/hari melalui oral
= 0,4 mmol x 41,3 kg
= 16,5 mmol/hari
Syarat diet :
1. Energi yang diberikan sebesar 35 kkal/kgBBa sesuai kebutuhan pasien kanker dengan berat
badan yang kurang
2. Protein yang diberikan tinggi sebesar 2 gr/kgBBa, diupayakan sumber protein hewani dan
tidak dianjurkan konsumsi lauk yang diawetkan
3. Lemak yang diberikan sesuai kebutuhan sebesar 25% dari kebutuhan energi, diutamakan
asam lemak esensial khususnya omega-3 untuk mengurangi proses inflamasi
4. Karbohidrat yang diberikan sesuai pengurangan kebutuhan energi dengan protein dan lemak,
diutamakan karbohidrat kompleks dan pembatasan karbohidrat sederhana
5. Serat yang diberikan sesuai dengan anjuran sebesar 30 gr/hari, atau setara ±5 porsi sayur
dan buah dalam sehari
6. Cairan yang diberikan sebesar 1 ml/kkal
7. Vitamin C yang diberikan sebesar 500 mg/hari
8. Vitamin B1 yang diberikan sebesar 300 mg/hari
9. Kalium yang diberikan sebesar 3 mmol/kgBBa/hari
10. Fosfat yang diberikan sebesar 0,5 mmol/kgBBa/hari
11. Magnesium yang diberikan sebesar 0,4 mmol/kgBBa/hari
12. Makanan diberikan secara bertahap dengan porsi kecil dan frekuensi yang sering untuk
memenuhi kebutuhan sehari
Preskripsi Diet : Implementasi :
Protein : 82,6 gram Bentuk makanan : Lunak
70
Karbohidrat : 188,44 gram Frekuensi pemberian : 3x makan
Lain-lain : utama, 3x selingan
Serat : 30 gr/hari
Cairan : 1445,5 ml
Vit. C : 500 mg/hari
Vit. B1 : 300 mg
Kalium : 123,9 mmol/hari
Fosfat : 20,7 mmol/hari
Magnesium : 16,5 mmol/hari

Asupan Setiap hari Comstock Sisa makanan ≤20%
Kadar Hb 2-3 hari Hasil laboratorium Hb sesuai dengan rujukan
(13,2-17,3 g/dl)
Pengetahuan/edu Setelah masuk RS Tanya jawab Pasien mengerti dan dapat
kasi gizi menyebutkan kembali
tentang asupan dan
kebutuhan gizi sesuai
penyakit yang dialami pasien
Lampiran 6. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Obstetri dan Ginekologi)

FORMULIR SKRINING IBU HAMIL
Nama : Ny.Roh Wigati
Tanggal lahir : 5 Juli 1999
Parameter Penilaian
Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu makan ? Ya Tidak
Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, Ya Tidak
HIV AIDS, sebutkan …)
Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat kehamilan ? Ya Tidak
Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total 1
Parameter Skor
Tidak 0
Tidak yakin 2
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak yakin 2
Tidak 0
71
Ya 1
Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi Ya Tidak
kronis, HIV/AIDS, sebutkan… : flex, abortus imminent
Total 2
Total skor 3
Pasien memiliki risiko malnutrisi.

CH.1.1.1 Nama pasien : Ny. Roh Wigati
CH.1.1.3 Jenis kelamin : Perempuan
TERSTANDAR Bahasa : Indonesia-Jawa
Diagnosis medis : Flex, Abortus Imminent
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
Keluhan utama :
Keluar darah dari jalan lahir, saat ini dalam kondisi kehamilan kedua (usia kehamilan 10
minggu), mengalami flex 2x dalam 3 hari, nyeri perut pada bagian bawah

Keluar darah dari jalan lahir sejak 5 hari

Riwayat suntik KB selama 3 bulan, berhenti pada Juni 2020, pada kehamilan pertama melahirkan
anak dengan BBL 1700 gr

-
▪ Kalnex 3x500
▪ Preabor 2x1
▪ Folavit 1x1

Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Jual makanan kecil/warung
Olahraga : -
Merokok : -
Peran dalam keluarga : Istri/ibu
Lain-lain : Tinggal serumah dengan kakek, nenek, suami dan anak pertama
Tanggal lahir : 5 Juli 1999
Alamat : Tretep
72
Edukasi gizi : Belum pernah mendapatkan edukasi gizi sebelumnya
Kesimpulan : Pasien mengalami flex dalam 3 hari dan didiagnosis abortus imminent

FH.2.1 Riwayat diet
(FH.2.1.2.5) Alergi : -
(FH.6.2) Ketersedian makanan : masak sendiri; beli bahan makanan di pasar; sehari masak nasi,
lauk dan sayur sekali
(FH.7.3) Aktivitas fisik : beraktivitas seperti biasa, masih berjualan makanan kecil di warung
Kebiasaan makan saat di rumah :
A. Makan 3x sehari (nafsu makan turun sejak 3 hari sebelum dirawat)
B. Selingan 1-2x sehari
C. Nasi : 1 centong plastik sekali makan, 3x sehari
D. Ubi : 1-2 buah kecil sekali makan, 4-5x seminggu
E. Tahu : 1 potong sedang sekali makan, 1-2x sehari
F. Tempe : 1 potong sedang sekali makan, 1-2x sehari
G. Ikan lele : 1 ekor kecil, 1x seminggu
H. Ikan bandeng : 1 ekor sedang, 1-2 minggu sekali
I. Ikan asin : 1-2 potong kecil sekali makan, 3x sehari
J. Kangkung : 1 sdm sekali makan, sehari dimakan 3x, 3-4x seminggu
K. Bayam : 1 sdm sekali makan, sehari dimakan 3x, 1x seminggu
L. Sawi : 1 sdm sekali makan, 3x sehari
M. Jambu biji : 1 buah, 1x sehari
N. Pisang : 2-3 buah, 2-3x seminggu
O. Jeruk : ½ buah, 2-3x sehari
P. Biskuit roma kelapa : 5-6 keping, 1x sehari
Q. Kerupuk : 1-2 bungkus, 1x sehari
R. Tahu dan tempe biasanya diolah dengan cara dibacem dan digoreng
S. Ikan biasanya diolah dengan cara digoreng
T. Sayur biasanya diolah dengan cara ditumis dan kuah
Recall 24 jam akanan pokok 2 kali/hari dan selingan 1 kali/hari

Pagi Nasi : 1 sdm Sop : cuma kentang
Semur printil : habis yang dimakan
Tahu goreng : habis
Selingan -
Siang Nasi : sisa 1 sdm Sop gambas : utuh

Gadon : habis
Kering tempe : habis
Selingan -
Malam -
73
(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 1349 61,5 52,9 150,5
Kebutuhan 1842,9 46,1 51,2 299,5
% asupan 73,2 133,4 103,3 50,3
(Kurang) (Lebih) (Baik) (Kurang)
Kebutuhan saat di rumah (Harris-Benedict)

BEE = 655 + 9,6(BBI) + 1,8(TB) – 4,7(U)
= 655 + 9,6(52,1) + 1,8(157,9) – 4,7(21)
= 1340,7
TEE = BEE x Akt. Fis
= 1340,7 x 1,3
= 1742,9
E = TEE + 100 (usia kehamilan trimester 1)
= 1742,9 + 100
= 1842,9 kkal
P = (10% x E) : 4
= (10% x 1842,9) : 4
= 46,1 gr
L = (25% x E) : 9
= (25% x 1842,9) : 9
= 51,2 gr
KH = (65% x E) : 4
= (65% x 1842,9) : 4
= 299,5 gr
Hasil Recall 24 Jam

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 740,2 35,5 32,5 78,4
Kebutuhan 1742,9 65,4 48,4 261,4
% asupan 42,5 54,3 67,1 30,0
(Kurang) (Kurang) (Kurang) (Kurang)
Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall 24 jam, asupan pasien secara keseluruhan

cenderung kurang
AD. Antropometri
(AD.1.1.1) TB = 157,9 cm
Estimasi TB dengan Ulna = 2,525(Ulna) – 5,828(L=0/P=1) + 99,384
= 2,525(25,5) – 5,828(1) + 99,384
= 157,9 cm
(AD.1.1.2) BB = 71,6 kg
74
Estimasi BB dengan LILA = 2,863(LILA) – 4,019(L=0/P=1) – 14,533
= 2,863(31,5) – 4,019(1) – 14,533
= 71,6 kg
BB terakhir menimbang (±1 minggu lalu) = 74 kg
(AD.1.1.4) Perubahan BB = 2,4 kg
Lain-lain:
LILA = 31,5 cm
BBI = 52,1 kg
BBI = (TB-100) – 10%(TB-100)
= (157,9-100) – 10%(157,9-100)
= 52,1 kg
BBIHamil = 55,6 kg
BBIH = BBI + (Usia kehamilan dalam minggu x 0,35)
= 52,1 + (10 x 0,35)
= 55,6 kg
Kesimpulan : Berdasarkan data LILA, pasien tidak memiliki risiko KEK
Data
Hasil
Nilai Keterang PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Biokima Rujukan an Kesadaran : CM
Hb 14 11,7-15,5 Normal Odem : -
Hematokrit 43 35-47 Normal
Leukosit 11,9 3,6-11,0 Tinggi
Ikterik : -
Eritrosit 5,35 3,8-5,2 Tinggi Penurunan massa otot : -
Trombosit 292 150-440 Normal Gangguan gastrointestinal : -
MCV 79,8 80,0-100,0 Rendah Gangguan mengunyah/menelan : -
MCH 26,2 26,0-34,0 Normal
Lain-lain :
MCHC 32,8 32,0-36,0 Normal
1. Kepala :
Eosinofil 1,3 2-4 Rendah
2) Mesosefal (+)
Basofil 0,4 0-1 Normal
Netrofil 61,1 50,0-70,0 Normal
3) Konjungtiva anemis (-/-)
Limfosit 30,6 25,0-40,0 Normal 4) Sklera ikterik (-/-)
Monosit 6,6 2,0-8,0 Normal 2. Leher :
PT 13,1 11,0-15,0 Normal c. PKLB/PKGB (-)
APTT 26,9 25,0-35,0 Normal d. JVP tidak meningkat
HbsAg Non-r Non-reaktif Normal 3. Paru-paru :
Anti HIV Non-r Non-reaktif Normal h) Simetris (+/+)
i) Retraksi (-/-)
Kesimpulan : Pasien mengalami infeksi j) Ronkhi (-/-)
ditandai dengan kadar leukosit yang tinggi k) SPV (+/+)
dan eritrosit yang tinggi yang disebabkan 4. Akral hangat :
karena pendarahan yang dialami + +
+ +
Tekanan Darah : 120/76 mmHg

Nadi : 67 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 98%
75
Kesimpulan : Keadaan fisik pasien
tergolong normal/baik
DIAGNOSIS GIZI
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan peningkatan kebutuhan untuk

pemulihan pendarahan ditandai dengan asupan protein yang kurang dengan persentase 54,3%
berdasarkan hasil recall 24 jam
NI-2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan berkurangnya kemampuan mengkonsumsi

energi yang cukup ditandai dengan menurunnya nafsu makan selama 3 hari sebelum dirawat dan
asupan makan berdasarkan recall 24 jam yang kurang (E = 42,5%, P = 54,3%, L = 67,1% dan KH
= 30%)
informasi yang didapat ditandai dengan belum pernahnya mendapat edukasi gizi sebelum masuk
ke rumah sakit
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi :
(Harris-Benedict) f. Mencapai asupan dan status gizi yang
BEE = 655 + 9,6(BBIH) +1,8(TB) – 4,7(U) optimal
= 655 + 9,6(55,6) + 1,8(157,9) – 4,7(21) g. Menjaga kenaikan berat badan agar tidak
= 1374,3 melebihi normal
TEE = BEE x Akt. Fis h. Memulihkan kondisi pasca pendarahan
i. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang
= 1374,3 x 1,3
asupan dan kebutuhan gizi saat kehamilan
= 1786,6
E = 1786,6 kkal (1736,6-1836,6 kkal) Prinsip :
P = (20% x E) : 4 Diet Tinggi Protein
= (20% x 1786,6) : 4
= 89,3 gr (84,8-93,8 gr)
L = (25% x E) : 9
= (25% x 1786,6) : 9
= 49,6 gr (47,1-52,1 gr)
KH = (55% x E) : 4
= (55% x 1786,6) : 4
= 245,7 gr (233,4-258 gr)
Vit. A = 900 RE
Vit. D = 15 mcg
Vit. E = 15 mcg
Vit. K = 55 mcg
Vit. B1 = 1,4 mg
Vit. B2 =1,4 mg
Vit. B3 = 18 mg
Vit. B5 = 6 mg
Vit. B6 = 1,9 mg
Folat = 600 mg
Vit. B12 = 4,5 mcg
Vit. C = 85 mg
Kalsium = 1200 mg
Zinc = 29 mg
Zat besi = 18 mg
76
Syarat diet :
a) Energi yang diberikan sebesar 1786,6 kkal berdasarkan perhitungan Harris-Benedict
menyesuaikan berat badan ideal saat hamil (BBIH)
b) Protein yang diberikan tinggi, 20% dari kebutuhan energi untuk pemulihan kondisi pasca
pendarahan, dengan tidak dianjurkan untuk mengonsumsi bahan makanan dengan
kandungan garam yang tinggi
c) Lemak yang diberikan 25% dari kebutuhan energi, diupayakan lemak tidak jenuh, seperti
minyak jagung, minyak kelapa, dan omega-3 yang bersumber dari ikan, kacang-kacangan,
dan lain-lain
d) Karbohidrat yang diberikan 55% dari kebutuhan energi, diupayakan bersumber dari
karbohidrat kompleks
e) Vit. A yang diberikan sebesar 900 RE sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
f) Vit. D yang diberikan sebesar 15 mcg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
g) Vit. E yang diberikan sebesar 15 mcg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
h) Vit. K yang diberikan sebesar 55 mcg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
i) Vit. B1 yang diberikan sebesar 1,4 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
j) Vit. B2 yang diberikan sebesar 1,4 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
k) Vit. B3 yang diberikan sebesar 18 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
l) Vit. B5 yang diberikan sebesar 6 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
m) Vit. B6 yang diberikan sebesar 1,9 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
n) Folat yang diberikan sebesar 600 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
o) Vit. B12 yang diberikan sebesar 4,5 mcg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
p) Vit. C yang diberikan sebesar 85 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
q) Kalsium yang diberikan sebesar 1200 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
r) Zinc yang diberikan sebesar 29 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
s) Zat besi yang diberikan sebesar 18 mg sesuai kebutuhan untuk kehamilan trimester 1
Preskripsi Diet : Implementasi :

Energi : 1786,6 kkal Jenis Diet : Diet Tinggi Protein
Protein : 89,3 gram Bentuk makanan : Biasa
Karbohidrat : 245,7 gram Frekuensi pemberian : 3x makan utama,
Lain-lain : 2x selingan
Vit. A = 900 RE
Vit. D = 15 mcg
Vit. E = 15 mcg
Vit. K = 55 mcg
Vit. B1 = 1,4 mg
Vit. B2 =1,4 mg
Vit. B3 = 18 mg
Vit. B5 = 6 mg
Vit. B6 = 1,9 mg
Folat = 600 mg
Vit. B12 = 4,5 mcg
Vit. C = 85 mg
Kalsium = 1200 mg
Zinc = 29 mg
Zat besi = 18 mg
77
Asupan Setiap hari Comstock Sisa makanan ≤20%
Pengetahuan/edukasi Setelah Tanya jawab Pasien mengerti dan dapat
gizi masuk RS menjelaskan kembali
tentang asupan dan
kebutuhan gizi yang
dibutuhkan
Lampiran 7. Asesmen Gizi Kasus Harian (Kasus Pasca Operasi)

Nama pasien : Ny. M
Parameter Skor
Tidak 0
Tidak yakin 2
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak yakin 2
Tidak 0
Ya 1
(DM, CKD, infeksi kronis, sebutkan…) →Tumor mammae dextra Tidak
Total 1
Interpretasi skor :
Berdasarkan hasil skrining, pasien memiliki risiko malnutrisi berat
78
CH.1.1.1 Nama pasien : Ny. MM
CH.1.1.3 Jenis kelamin : Perempuan
PROSES ASUHAN CH.1.1.4 Suku/etnik : Jawa
GIZI TERSTANDAR Bahasa : Indonesia
Diagnosis medis : Tumor Mammae Dextra (Post
op.)
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
Keluhan utama :
Terdapat benjolan di payudara kanan sejak ±1-2 bulan lalu (diarahkan untuk periksa ke rumah
sakit), pasien mengalami mual dan pusing pasca operasi serta nafsu makan pasien menurun

Tumor Mammae Dextra, telah menjalani operasi pada 8 Maret 2021, tidak menjalani kemoterapi
sebelumnya

Pasien pernah sakit maag sekitar ±10 tahun lalu dan sempat dirawat

-
a. Cefazolin
b. Ketese

Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru, suami bekerja sebagai distributor air
Olahraga : Senam dikantor seminggu sekali tiap hari Jum’at
Merokok : Pasien tidak merokok, tapi suaminya merokok setiap hari
Peran dalam keluarga : Ibu/istri/anak
Lain-lain : Tinggal serumah dengan ayah, ibu, adik, suami dan 1 anak; anak berusia 7 bulan;
rumah tingkat
Alamat : Pacitran, RT. 1 RW. 3, Kandangan
Edukasi gizi : belum pernah mendapat edukasi gizi, dirujuk masuk rumah sakit setelah periksa ke
dokter
Kesimpulan : Pasien mengidap tumor mammae dextra dan telah menjalani operasi pada 8
Maret 2021

FH.2.1 Riwayat diet
79
(FH.2.1.2.5) Alergi : -
(FH.6.2) Ketersedian makanan : Bahan makanan dibeli dari pasar; ibu pasien yang memasak
dirumah; sehari ibu pasien masak 1-2x saat pagi dan sore (nasi 1x, lauk 2x dan sayur 1-2x);
makan siang diluar rumah; hanya pasien yang suka makan sayur dirumah
(FH.7.3) Aktivitas fisik : Bekerja, mengasuh anak, mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa
Kebiasaan makan :
a. Sehari makan 3x (Makan pagi jam 8, makan siang jam 2, makan malam jam 7/8/11)
b. Pasien suka makanan yang asin dan gurih dan tidak terlalu suka makanan manis
c. Pasien mengaku tidak pilih-pilih makanan
d. Pasien mengaku takut mengonsumsi daging ayam broiler sejak timbul benjolan di payudara
kanan
e. Pasien konsumsi air putih 3-4 gelas (seukuran air mineral) sehari
f. Pasien konsumsi teh 1x sehari, dengan gula 1-2 sdm
g. Pasien tidak suka konsumsi kopi
h. Nasi : 1 centong, 3x sehari
i. Ubi : 1 potong kecil, 1x sebulan
j. Ayam : 1-2 potong bagian sayap, 1-2x sehari
k. Telur : 1 butir, 1-2x sehari
l. Ikan nila : 1 ekor sedang, 3x sebulan
m. Ikan bawal : 1 ekor sedang, 3x sebulan
n. Bakso daging sapi : 5-6 butir, 1x sebulan (dibuat sendiri oleh ibu pasien)
o. Tempe : 1 potong sedang sekali makan, 4-6x seminggu
p. Tahu : 1 potong sedang sekali makan, 4-6x semingu
q. Wortel : 3 sdm sekali makan, 3x seminggu
r. Kacang panjang : 2 sdm sekali makan, 2x seminggu
s. Bayam : 1-2 irus sekali makan, 1x seminggu
t. Jipang : ½ buah sekali makan, 1x sebulan
u. Sawi : 1 sdm sekali makan, 1x seminggu
v. Pisang : 1 buah, 2x sehari
w. Buah naga : ½ buah sedang, 1x sehari
x. Apel : 1 buah, 2x seminggu
y. Pir : 1 buah, 1-2x sebulan
z. Biskuit roma kelapa : 1-2 keping sekali makan, 1x sehari
aa. Mie ayam bakso : ½-1 mangkok, 1x seminggu
bb. Brown sugar boba : 1 cup, 2-3x sebulan (saat ada promo online)
cc. Kopi susu KopiSoe : 1 cup, 2x seminggu (saat ada promo online)
dd. Ayam biasanya diolah dengan cara digoreng bumbu kuning dan bumbu kecap
ee. Telur biasanya diolah dengan cara digoreng
ff. Ikan biasanya diolah dengan cara digoreng dan dibakar (beli diluar rumah)
gg. Tahu dan tempe diolah dengan cara dibacem dan digoreng
hh. Sayur biasa diolah dengan cara direbus dan dimakan dengan sambal, serta dibuat
pecel/lothek
80
Pagi Nasi : ½ cetakan Lele goreng (beli diluar
Telur gule : - RS) : ½ ekor sdg
Tahu asin : -
Sayur bening : -
Selingan Teh : ½ gelas
Siang Bubur : 4 sdm Sayur asem : sisa 1 sdm

Lele fillet goreng : ½ sdm
Tahu kicik : -
Selingan Pepaya : 2 iris
Malam Nasi : ½ cetakan Lele goreng (beli diluar

Telur semur : ½ potong RS) : ½ ekor sdg
Perkedel : -
Soto : -

(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 1333,5 49,9 60,9 152,5
Kebutuhan 1780,6 66,8 49,5 267,1
% asupan 74,9 74,7 123 57,1
Kategori Kurang Kurang Lebih Kurang
Kebutuhan selama dirumah (Harris-Benedict)

BMR
= 655 + (9,6 x BBa) + (1,8 x TB) – (4,7 x Usia)
= 655 + (9,6 x 59) + (1,8 x 152,9) – (4,7 x 27)
= 1369,7
E
= BMR x FA
= 1369,7 x 1,3
= 1780,6 kkal
P
= (0,15 x E) / 4
= (0,15 x 1780,6) / 4
= 66,8 gr
L
= (0,25 x E) / 9
= (0,25 x 1780,6) / 9
= 49,5 gr
KH
= (0,6 x E) / 4
= (0,6 x 1780,6) / 4
= 267,1 gr
Hasil Recall 24 Jam

81
(FH.1.1.1) (FH.1.5.2) (FH.1.5.1) (FH.1.5.3)
Asupan oral 762,8 25 32,8 81,7
Kebutuhan 1634,5 65,4 45,4 241,1
% asupan 46,7 38,2 72,2 33,9
Kategori Kurang Kurang Kurang Kurang
Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall 24 jam, asupan pasien tergolong kurang dan
memiliki kebiasaan makan saat dirumah dengan asupan lemak yang lebih
AD. Antropometri
(AD.1.1.1) TB = 152,9 cm
Estimasi TB dengan Ulna = 2,525(Ulna) – 5,828(L=0/P=1) + 99,384
= 2,525(23,5) – 5,828(1) + 99,384
= 152,9 cm
(AD.1.1.2) BB = 59 kg
Estimasi BB dengan LILA = 2,863(LILA) – 4,019(L=0/P=1) – 14,533
= 2,863(27,1) – 4,019(1) – 14,533
= 59 kg
(AD.1.1.4) Perubahan BB = - kg
(AD.1.1.5) IMT = 25,2 kg/m2
IMT = BB/TB(m)2
= 59/1,5292
= 25,2 kg/m2
Lain-lain:
LILA = 27,1 cm
Ulna = 23,5 cm
BBI = 47,6 kg
BBI = (TB-100) – 10%(TB-100)
= (152,9-100) – 10%(152,9-100)
= 47,6 kg
Kesimpulan : Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi overweight
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan PD. Pemeriksaan fisik klinis
Prosedur PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Data
Hasil
Nilai Keteran Kesadaran : CM
Biokima Rujukan gan Odem : -
Hb 12,5 13,2-17,3 Rendah
Ikterik : -
Hm 36 40-52 Rendah
Leukosit 9,4 3,8-10,6 Normal Penurunan massa otot : -
Eritrosit 4,2 4,4-5,9 Rendah Gangguan gastrointestinal : mual
Trombosit 304 150-440 Normal Gangguan mengunyah/menelan : -
Limfosit 25 25,0-40,0 Rendah Lain-lain :
Monosit 3,9 2,0-8,0 Normal
Pasien merasakan pusing
MCV 86 80,0-100,0 Normal
MCH 29,7 26,0-34,0 Normal
Tekanan Darah : 109/77 mmHg
MCHC 34,5 32,0-36,0 Normal
Eosinofil 0,3 2-4 Normal Nadi : 84 kali/menit
Basofil 0,2 0-1 Normal RR : 20 kali/menit
Netrofil 70,6 50,0-70,0 Tinggi Suhu : 36°C
Ureum 20,3 10,0-50,0 Normal SpO2 : 98%
82
Kreatinin 0,56 0,6-1,2 Rendah
PT 11,9 11,0-15,0 Normal Kesimpulan : Tanda vital pasien cenderung
APTT 28,7 25,0-35,0 Normal normal
GDS 95 70-140 Normal
HbsAg Non-r Non-reaktif Normal
Anti-HIV Non-r Non-reaktif Normal
Kesimpulan : Pasien mengalami anemia

ditandai dengan kadar Hb yang rendah
DIAGNOSIS GIZI
NI-2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan untuk mengonsumsi
energi yang cukup karena mual dan pusing pasca operasi ditandai dengan persen asupan recall
yang kurang (E = 46,7%; P = 38,2%: L = 72,2% dan KH = 33,9%)
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan pemulihan kondisi pasca operasi tumor
mammae dextra ditandai dengan asupan protein yang kurang berdasarkan hasil recall sebesar
38,2% dan nilai Hb yang rendah sebesar 12,5 g/dl
NC-3.3 Overweight berkaitan dengan pola makan yang salah ditandai dengan IMT sebesar 25,2
kg/m2
NB- 1.7 Pemilihan makanan yang tidak tepat berkaitan dengan kurangnya informasi ditandai
dengan pasien memiliki kebiasaan konsumsi makan ayam broiler setiap hari sebelum sakit,
konsumsi ikan nila dan bawal diluar rumah dengan pengolahan digoreng atau dibakar, dan
pasien memiliki persen asupan lemak yang tinggi berdasarkan SQ-FFQ sebesar 123%
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi (Penuntun Diit) Tujuan Intervensi Gizi :
E 1. Memberikan kebutuhan dasar pasien, yaitu
= 35 kkal/kgBBI energi, protein dan cairan
= 35 x 46,7 2. Mengganti kehilangan zat gizi pada pasien
= 1634,5 kkal (1584,5-1684,5 kkal) 3. Meningkatkan asupan makan pasien
P 4. Memperbaiki kondisi pasien pasca operasi
= 1,4 g/kgBBI 5. Memperbaiki ketidakseimbangan elektolit
= 1,4 x 46,7 dan cairan
= 65,4 gr (62,1-68,7 gr)
L Prinsip : Diit Tinggi Protein
= (25% x E) / 9
= (25% x 1634,5) / 9
= 45,4 (43,1-46,7 gr)
KH
= (E – ((P x 4) + (L x 9))) / 4
= (1634,5 – ((65,4 x 4) + (45,4 x 9))) / 4
= 241,1 gr (229-253,2 gr)
Cairan (berdasarkan buku Penuntun Diet
dan Terapi Gizi)
= 35 ml/kgBBI
= 35 x 46,7 kg
= 1634,5 ml/hari
Syarat diet :
a) Energi diberikan 35 kkal/kgBBI
b) Protein diberikan tinggi, 1,4 gr/kgBB, diupayakan sumber protein rendah lemak, seperti
83
ayam tanpa kulit, ikan, daging sapi tanpa lemak, tahu, tempe dan kacang-kacangan
c) Lemak diberikan 25%, diutamakan asam lemak esensial, khususnya omega-3
d) Karbohidrat diberikan cukup, berdasarkan pengurangan energy dengan protein dan lemak,
diupayakan sumber karbohidrat kompleks
e) Vitamin diberikan cukup, terutama vitamin A, B, C dan K. Jika perlu ditambahkan dalam
bentuk suplemen
f) Mineral diberikan cukup, jika perlu ditambahkan dalam bentuk suplemen
g) Cairan diberikan 35 ml/kgBBI per hari
Protein : 65,4 gram Bentuk makanan : Biasa
Karbohidrat : 241,1 gram Frekuensi pemberian : 3 kali makan utama, 2
Lain-lain : kali selingan
Cairan : 2000 ml

Asupan Setiap hari Comstrock, recall Asupan makan pasien
mencapai ≥80%
Pengetahuan Setelah masuk Tanya jawab Pasien dapat mengerti
RS dan menjelaskan
kembali tentang asupan
makanan dan zat gizi
sesuai pasca operasinya

Nama pasien : Tn. AT
Parameter Skor
Tidak 0
Tidak yakin 2
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak yakin 2
Tidak 0
Ya 1
(DM, CKD, infeksi kronis, sebutkan…) →DM, Ulkus pedis Tidak
Total 5
Interpretasi skor :
84
Berdasarkan hasil skrining, pasien memiliki risiko malnutrisi berat

FORMULIR MINI NUTRITION ASSESMENT (MNA)
Nama : Tn. GM
Jenis Kelamin : L/P Usia : 63 thn BB : 82,8 kg TB : 166,3 cm Tanggal : 17-03-2021
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan
penrunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau
kesulitan menelan ?
0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = Penurunan nafu makan tingkat sedang
2 = Tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan > 3 kg (6,6 lbs)
1 = Penurunan berat badan tidak diketahui
2 = Penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 and 6,6 lbs)
3 = Tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = Hanya diatas kasur atau di kursi roda
1 = Dapat beranjak dari kursi/kasur, namun tidak mampu beraktifitas normal
2 = Mampu beraktifitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = Ya
2 = Tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = Demensia tingkat berat atau depresi
1 = Demensia tingkat sedang
2 = Tidak ada masalah psikologis
F. Body Mass Index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - < 21
2 = BMI 21 - < 23
3 = BMI > 23
Skor :
12-14 poin = Normal
8-11 poin = Berisiko malnutrisi
0-7 poin = Malnutrisi
Simpulan : Pasien tidak memiliki risiko malnutrisi/normal
85
86

Laporan PKL AGK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL AGK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BESAR PRAKTIK KERJA LAPANGAN

ASUHAN GIZI KLINIK (AGK)

PROGRAM STUDI GIZI DAN DIETETIKA

Herlina Aryandini, S.ST Erma Listyorini, S.Gz

Temanggung, 1 April 2021

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... i

Lampiran 1. Asesmen Gizi Kasus Mendalam

A. Kegiatan Skrining Gizi

B. Asuhan Gizi Klinik pada Kasus Harian

D. Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit

3. Materi Yang Disampaikan

c) Tips mengatasi efek samping kemoterapi

d) Bahan makanan yang diperbolehkan untuk pasien kemoterapi

e) Bahan makanan yang tidak dianjurkan atau dibatasi untuk pasien

4. Metode Pengambilan Data

b) Objek Studi Kasus

c) Waktu Pengumpulan Data

e) Cara Pengumpulan Data

B. Identitas Pasien dan Gambaran Ringkas Keadaan Pasien

2. Gambaran Umum Pasien

b) Domain Klinis (NC)

c) Domain Perilaku (NB)

Prioritas diagnosis yang diambil :

b) Pemberian Edukasi Gizi

c) Pemberian Konseling Gizi

d) Kolaborasi dengan Profesi Lain

5. Perencanaan Monitoring dan Evaluasi

6. Implementasi Intervensi Gizi

c) Pemberian Konseling Gizi

Konseling gizi dilakukan pada 20 Maret 2021 pukul 12.00-12.30 WIB

d) Kolaborasi dengan Profesi Lain

e) Pemeriksaan fisik klinis

5. Monitoring dan Evaluasi

b) Pemeriksaan fisik klinis

d) Evaluasi edukasi dan konseling gizi

E. Simpulan dan Saran

Fajar, Suratman Abdillah AMG. 2019. Handbook CAGI AZURA

Penyakit Anemia - Gejala, Penyebab, dan Cara Mengobati | Halodoc.com

Lampiran 1. Asesmen Gizi Kasus Mendalam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

(CH.3) Riwayat Sosial

Kesimpulan : Pasien memiliki diagnosis diabetes mellitus dan anemia

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan) Recall 24 Jam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Hasil Recall 24 Jam

Kesimpulan : Berdasarkan persentil LILA, pasien memiliki status gizi buruk

Kesimpulan : Pasien memiliki Hb yang rendah, kadar

Preskripsi Diet: Implementasi:

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

(CH.3) Riwayat Sosial

Kesimpulan : Pasien mengalami apendisitis dan telah menjalani operasi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Recall 24 jam makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 1 kali/hari

Malam Nasi : ½ cetakan Soto : ½ cetakan

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Kebutuhan selama dirumah (WHO/FAO/UNU)

Hasil Recall 24 Jam