Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Yanti

Umur : 25 Tahun

Alamat : Rabangodu Selatan, RT 04/ RW 02

No KTP : 5206126410951003

Hubungan : Diri sendiri

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Rahmadani Werang, Amd.Keb

Alamat : Rabangodu Selatan, RT 08 / RW 03

Pekerjaan : Bidan Keluharan Rabangodu Selatan

Untuk mengambil data/rekam medis di RSUD BIMA atas nama By Ny. Sri Yanti demikian surat kuasa
ini dibuat.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Sri Yanti Rahmadani Werang, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai