Nomor : SOP/59/I/UKP/2023

Revisi ke :
Berlaku Tgl : JANUARI 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

ODONTEKTOMI M3 KLAS IA

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas Grogol

Sukaryanto,S.Kep.Ns dr. Arni Sufilianti

NIP. 19711005 199503 1 003 NIP. 19741110 200312 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
TAHUN 2023
 ODONTEKTOMI M3 KLAS IA

No. Dokumen :
SOP SOP/59/I/UKP/2023

No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman : 1 - 5
UPTD
dr. Arni Sufilianti
PUSKESMAS
NIP. 19741110 200312 2 011
GROGOL
1. Pengertian 1. Odontektomi merupakan metode dalam proses pencabutan/
pengeluaran gigi pada keadaan gigi tidak dapat bertumbuh atau
bertumbuh sebagian (impaksi) dimana gigi tersebut tidak dapat
dikeluarkan dengan cara pencabutan tang biasa melainkan diawali
dengan pembuatan flap mukoperiosteal dan mengurangi sebagian
tulang yang berada disekeliling gigi tersebut

2. Impaksi M3 Klas I yakni apabila mesiodistal gigi impaksi terletak

seluruhnya di anterior ramus mandibula

3. Impaksi M3 Posisi A yakni pada saat bagian tertinggi gigi molar tiga
yang impaksi berada sejajar atau diatas oklusal gigi molar dua
disebelahnya
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi untuk melakukan Tindakan yang
tepat pada penanganan gigi impaksi (M3) klas IA dan menghilangkan
kelainan-kelainan gigi impaksi sehingga fungsi pengunyahan dapat
berjalan dengan baik
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Nomor : Tentang Kebijakan
188/109/418.25.3.72/2017 tentang Layanan Klinis
4. Referensi 1. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen, 1996.
2. Kedokteran Gigi Klinis, drg. Abu Bakar, 2012.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor HK.02.02/Menkes/ 62/2015.
5. Alat dan Bahan 1. Alat:
- Alat dasar kedokteran gigi :kaca mulut, sonde, eskavator, pinset
kedokteran gigi.
- Alat anastesi :disposible syringe 2,5 ml
- Alat pembuatan flap :handle dan scalpel, rasparatorium (Periosteal
elevator), pinset anatomis.
- Alat untuk membuang jaringan penghambat : contra high
speed ,diamond bur  gigi bentuk long shank bur,diamondbur tulang
bentuk ulir, chisel dan hammer.
- Alat pengungkit : bein lurus (besar dan kecil), bein bengkok dan cryer
- Alat pencabutan :tang mahkota gigi molar rahang bawah, tang sisa
akar rahang bawahdan tang trismus.
- Alat penjahitan : needle holder, needle cutting edge, gunting dan
pinset cirrurgis
-Alat lain : Neirbeken, cheek retraktor, knable tang, water syringe,
 tempat alkohol,kain penutup wajah, lap dada, bone file, kuret, duck
clamp, petridish,suction, cotton roll, deppen glass dan arteri clamp

2. Bahan:
Betadine antiseptik, pehacain, vaselin, alkohol 70%, larutan PZ,
aquadest steril, adrenalin, benang non absorbable (silk), cotton
pelletdan tampon

6 Prosedur/ Langkah- 1. Dokter Gigi menyiapkan alat dan bahan operasi.

langkah 2. Dokter Gigi memanggil pasien dan mencocokkan identitas pasien
dengan yang tertulis di rekam medis.
3. Dokter Gigi melakukan pemeriksaan dan memastikan pasien dalam
kondisi fisik baik dan siap untuk dilakukan anastesi serta Tindakan
operasi.
4. Dokter Gigi melakukan rujukan untuk pemeriksaan tekanan darah,
nadi, dan gula darah bila dibutuhkan
5. Dokter Gigi menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, dan resiko
yang kemungkinan timbul
6. Pasien mengisi informed consent dan menandatangani informed
consent pelaksanaan anastesi dan Tindakan operasi
7. Dokter Gigi mencuci tangan dengan sabun sesuai SOP
8. Dokter Gigi memakai APD (masker, sarung tangan, apron dan
kacamata pelindung)
9. Dokter Gigi menyiapkan obat anastesi lokal
10. Dokter Gigi melakukan asepsis daerah kerja dengan mengulaskan
betadine didaerah yang akan dianestesi dan sekitar gigi yang akan di
operasi
11. Dokter gigi melakukan anastesi local dengan teknik yang sesuai
dengan gigi yang akan dioperasi
12. Dokter gigi melakukan tes apakah sudah terjadi parestesi pada daerah
gigi
13. Dokter gigi melakukan incisi jaringan dengan membuat flap bedah
sesuai tipe dan bentuk
14. Dokter gigi melanjutkan pengambilan tulang yang menutupi gigi
dengan menggunakan bur tulang seminimal mungkin dengan perkiraan
besar setengah dari besar gigi yang akan dikeluarkan
15. melakukan pemotongan mahkota bagian mesial dengan menggunakan 
bur longshank kemudian mahkota mesial dikeluarkan dengan tang,
dilanjutkandengan mengungkit gigi impaksi bagian distal dengan tang
16. Dokter gigi Menghaluskan tulang yang tajam dengan bone file
17. Dokter gigi Melakukan debridement
18. Dokter gigi Melakukan kontrol perdarahan
19. Dokter gigi Menutup luka operasi dengan melakukan penjahitan 3
simpul
20. Dokter gigi mencuci tangan setelah melakukan tindakan
21. Dokter gigi menuliskan resep dan menyerahkan pada pasien
22. Dokter gigi memberikan instruksi pasca pencabutan
23. Dokter gigi mempersilakan pasien membayar di unit kasir apabila
pasien umum
24. Dokter gigi mencatat di rekam medis pasien dan register harian
7. Bagan Alir
Dokter Gigi menyiapkan
alat dan bahan operasi

Dokter Gigi memanggil pasien dan

mencocokkan identitas pasien dengan
yang tertulis di rekam medis

Dokter Gigi melakukan pemeriksaan dan memastikan pasien

dalam kondisi fisik baik dan siap untuk dilakukan anastesi
serta Tindakan operasi

Dokter Gigi melakukan rujukan untuk pemeriksaan tekanan

darah, nadi, dan gula darah bila dibutuhkan

Dokter Gigi menjelaskan tindakan yang akan

dilakukan, dan resiko yang kemungkinan timbul

pasien mengisi informed consent dan menandatangani

informed consent pelaksanaan anastesi dan Tindakan operasi

Dokter Gigi mencuci tangan dengan sabun sesuai SOP

Dokter Gigi mencuci tangan dan menggunakan APD

Dokter Gigi menyiapkan obat anastesi lokal

Dokter Gigi melakukan asepsis daerah kerja dengan mengulaskan betadine

didaerah yang akan dianestesi
Dokter Gigi melakukan tes apakah sudah terjadi parestesi pada daerah gigi

Dokter Gigi melakukan anastesi local dengan teknik yang sesuai dengan
gigi yang akan dioperasi
Dokter Gigi melakukan incisi jaringan dengan membuat flap bedah
 Dokter gigi melanjutkan pengambilan tulang yang menutupi gigi

Dokter gigi
melakukan pemotongan mahkota bagian mesial dengan menggunakan bur long
shank kemudian mahkota mesial dikeluarkan dengan tang, dilanjutkan dengan
mengungkit gigi impaksi bagian distal dengan tang

Dokter gigi Menghaluskan tulang yang tajam dengan bone file

Dokter gigi Melakukan debridement

Dokter gigi Melakukan kontrol perdarahan

Dokter gigi Melakukan Menutup luka operasi

dengan melakukan penjahitan 3 simpul

Dokter gigi mencuci tangan setelah

melakukan tindakan

Dokter gigi menuliskan resep dan

menyerahkan pada pasien

Dokter gigi memberikan instruksi pasca

pencabutan

Dokter gigi mempersilakan pasien

membayar di unit kasir apabila pasien
umum

Dokter Gigi mencatat di

rekam medis pasien dan
register harian
8. Hal-hal yang perlu 1. Petugas memakai APD.
diperhatikan 2. Setiap prosedur dilakukan dengan urut dan benar.
9. Unit Terkait Unit Pemeriksaan gigi dan mulut
10. Dokumen Terkait 1. Buku register unit
2. Rekam Medis
11. Rekaman Historis
Perubahan Tgl. Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 I

ODONTEKTOMI M3 KLAS IA

SOP/59/I/UKP/2023

No. Revisi :

Tgl. Terbit : Januari 2023

Daftar Tilik

Halaman :
UPTD
PUSKESMAS GROGOL

Y TIDA T
NO KEGIATAN
A K B
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
2 Apakah petugas memanggil pasien dan mencocokkan identitas pasien
dengan yang tertulis di rekam medis
Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan memastikan pasien dalam
3
kondisi fisik baik dan siap untuk dilakukan anastesi serta Tindakan operasi
Apakah petugas melakukan rujukan untuk pemeriksaan tekanan darah, nadi,
4
dan gula darah bila dibutuhkan
Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, dan resiko yang
5
kemungkinan timbul
Apakah pasien mengisi informed consent dan menandatangani informed
6
consent pelaksanaan anastesi dan Tindakan operasi
7 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun sesuai SOP
Apakah Petugas memakai APD (masker, sarung tangan, apron dan kacamata
8
pelindung)
9 Apakah Petugas menyiapkan obat anastesi lokal
Apakah Petugas melakukan asepsis daerah kerja dengan mengulaskan
10 betadine didaerah yang akan dianestesi dan sekitar gigi yang akan di operasi

Apakah petugas melakukan anastesi local dengan teknik yang sesuai dengan
11
gigi yang akan dioperasi
Apakah petugas melakukan tes apakah sudah terjadi parestesi pada daerah
12 gigi

13 Apakah petugas melakukan incisi jaringan dengan membuat flap bedah

 sesuai tipe dan bentuk
Apakah petugas pengambilan tulang yang menutupi gigi dengan
14 menggunakan bur tulang seminimal mungkin dengan perkiraan besar
setengah dari besar gigi yang akan dikeluarkan
Apakah petugas
melakukan pemotongan mahkota bagian mesial dengan menggunakan bur lo
15 ngshank kemudian mahkota mesial dikeluarkan dengan tang,
dilanjutkandengan mengungkit gigi impaksi bagian distal dengan tang

16 Apakah petugas Menghaluskan tulang yang tajam dengan bone file

17 Apakah petugas Melakukan debridement

18 Apakah petugas melakukan kontrol perdarahan

Apakah petugas Menutup luka operasi dengan melakukan penjahitan 3

19 simpul

20 Apakah Petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan

21 Apakah Petugas menuliskan resep dan menyerahkan pada pasien
22 Apakah Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan
23 Apakah Petugas mempersilakan pasien membayar di unit kasir apabila
pasien umum
24 Apakah Petugas mencatat di rekam medis pasien dan register harian
Jumlah
Compliance Rate (CR)

CR ................................................ %
Mojo,
Pelaksana/ Auditor

(..................................
.....)