Nomor : SOP/C.

LK/159/2019
Revisi ke : 01
Berlaku Tgl : 14 Maret 2019

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGISIAN ODONTOGRAM

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD PuskesmasSumberjo

( drg. Petrip Budi S )

NIP. NIP. 196706162003122004

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
Jl. Raya Kunjang-Kertosono KM 3 Desa Klampitan, Purwoasri
Email : puskesmassumberjo@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos :
 PENGISIAN ODONTOGRAM

No. Dokumen : SOP/C.LK/159/2019

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 14 Maret 2019

Halaman :1- 2

UPTD
( drg. Petrip Budi S )
PUSKESMAS
NIP. 196706162003122004
SUMBERJO

1. Pengertian Odontogram adalah suatu gambaran tenatang keadaan gigi geligi

seseorang secara mendetail dan menyeluruh dari setiap elemen gigi
di rongga mulut

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah yang dijalankan dokter

gigi dan perawat gigi dalam mengisi odontogram

3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas No. SK/C.LK/087/2019 tentang

kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Sumberjo

4. Referensi Rekam medik pengguna layanan gigi versi PDGI cab. Kediri tahun
2009

5. Alat dan Stempel odontogram

Bahan

6. Prosedur/ 6.1 Bagan odontogram di stempelkan ke rekam medis pengguna

Langkah- layanan baru
langkah 6.2 Pemberi layanan melakukan pemeriksaan pada setiap elemen
gigi secara mendetail dan menyeluruh di rongga mulut
pengguna layanan
6.3 Pemberi layanan menuliskan gambaran keadaan setiap elemen
gigi pengguna layanan pada bagan odontogram yang sudah
disiapkan, dengan kode – kode sebagai berikut :
O : Karies Gigi
X : Gigi Hilang
V : Sisa Akar
: Mahkota Sistemik
GTJ : Gigi Tiruan Jembatan
H : Karies Sekunder
: Tumpatan komposit
A : Anomali
P : Persistensi
PD : Partial denture
: Tumpatan Amalgam
x : Tumpatan GIC
: Mahkota Logam
FD : Mahkota Logam

1
7. Diagram Alir

8. Hal-hal Pelaksanaan pengisian odontogram harus sesuai dengan standart

yang harus Operasional prosedur
diperhatikan
9. Unit Terkait -
10. Dokumen Rekam medis
Terkait
11. Rekaman
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai di
Historis berlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Kepala Kebijakan Kepala 9 Maret 2019
Puskesmas No, Puskesmas No.
SK/C.VII/001/2016 SK/C.LK/087/2019
tentang kebijakan tentang kebijakan
Pelayanan Klinis di Pelayanan Klinis di UPTD
UPTD Puskesmas Puskesmas Sumberjo

2
 PENGISIAN ODONTOGRAM
No. Dokumen :
DT/SOP/C.LK/159/2019
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit : 14 Maret 2019
Halaman :1 -1
UPTD
( drg. Petrip Budi S )
PUSKESMAS
NIP.196706162003122004
SUMBERJO

Unit : ......................................................................................................
Nama petugas : ......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah bagan odontogram di stempelkan ke rekam medis

pengguna layanan baru?
2. Apakah pemberi layanan melakukan pemeriksaan pada setiap
elemen gigi secara mendetail dan menyeluruh di rongga mulut
pengguna layanan?
3. Apakah pemberi layanan menuliskan gambaran keadaan
setiap elemen gigi pengguna layanan pada bagan odontogram
yang sudah disiapkan?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)