Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telepon (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com

MONITORING KEGIATAN UKM


PROGRAM ...................
BULAN...........................

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK


1 PERENCANAAN
a RPK PROGRAM
b JADWAL TAHUNAN
c JADWAL BULANAN
d KERANGKA ACUAN
e SOP
f INSTRUMEN
2 PELAKSANAAN
a UNDANGAN
b ABSENSI
c NOTULEN
d GAMBAR
3 MONITORENG
a BLANGKO MONITORING
b BLANGKO TL

HASIL MONEV
JUMLAH KEGIATAN
RINCIAN KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL KEGIATAN/PERMASALAHAN
PENYEBAB

Anda mungkin juga menyukai