`

Nomor
RevisiKe
BerlakuTgl

KERANGKA ACUAN (KA)

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN
TERHADAP KEGIATAN UKM

Ditetapkan

KepalaUPTD PuskesmasSambong

Joko Budi HS,S.Kep,Ns.M.Si

NIP 19691105 199003 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS SAMBONG

JL. Raya Cepu Blora, Telp (0296)424181 kode pos 58371
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
JL. Raya Cepu Blora, Telp (0296)424181 kode pos 58371

KERANGKA ACUAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN KEGIATAN UKM

I. PENDAHULUAN
Puskesmas merupakan Pusat Kesehatan Masyarakat yang juga membina peran
serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada
masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Puskesmas mempunyai
wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah
kerjanya.
Kegiatan-kegiatan dalam setiap program Puskesmas disusun oleh kepala
Puskesmas dan penanggung jawab program tidak hanya mengacu pedoman atau acuan yang
sudah ditetapkan oleh Kementrian kesehatan, Dinas Ksehatan Propinsi, maupun Dinas
Kesehatan Kota tapi juga perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama
sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi
melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat. Komunikasi
perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran .

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen Puskesmas..
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas sangat

diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mengetahui / mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas Sambong.
B. Tujuan Khusus
1. Mengumpulkan informasi data kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Merekap data yang terkumpul
3. Menganalisis data yang telah di rekap
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A. Pengumpulan informasi 1. Tim mutu membuka kotak saran setiap 1 bulan
melalui kotak saran sekali
2. Tim mutu merekap hasil identifikasi harapan
dan kebutuhan masyarakat dalam buku rekapan
dan mengidentifikasi sesuai program/layanan.
3. Tim mutu bersama penanggungjawab upaya
menganalisa dan merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

B. Informasi langsung dari 1. Pemegang program, penanggung jawab upaya

pelanggan dan menejemen menerima masukan baik bicara
langsung, telpon maupun SMS, dari masyarakat/
dari karyawan Puskesmas.
2. Informasi dari pelanggan diserahkan kepada
Tim Mutu , direkap dan diidentifikasi sesuai
program/layanan.
3. Tim mutu bersama penanggungjawab upaya
menganalisa dan merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

C. Pengumpulan informasi 1. Tim mutu bersama Admen menyiapkan

melalui Survey kuesioner dan menentukan besarnya sempel.
2. Tim mutu menentukan jadwal dan waktu survei.
3. Pelaksana program melaksanakan survey sesuai
jadwal.
4. Hasil survey dikumpulkan oleh tim mutu untuk
direkap dan diidentifikasi sesuai
 program/layanan.
5. Tim mutu bersama penanggungjawab upaya
menganalisa dan merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

D. Pengumpulan informasi 1. Petugas menyiapkan perlengkapan pertemuan :

melalui Musyawarah daftar hadir, kuesioner dan notulen.
Masyarakat 2. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan
pertemuan.
3. Petugas membagi kuesioner
4. Petugas merekap dan diidentifikasi sesuai
program/layanan
5. Tim mutu bersama penanggungjawab upaya
menganalisa untuk ditindak lanjuti,dalam
keadaan urgent langsung ke Kapus. Bila
masalah belum bisa diRTL di rapat tinjauan
manajemen

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Pelaksanaan kegiatan dengan komunikasi langsung : Tatap muka, survey, pertemuan,
kegiatan program
B. Komunikasi tidak langsung : kotak saran, WA,SMS,Telepon
VI. SASARAN.
- Sasaran dari kegiatan ini adalah masyarakat wilayah Puskesmas Sambong yang menjadi
sasaran program.
VII. JADWAL PELAKSANAAN

JADWAL Pengumpulan data Pembahasan oleh Tindak lanjut

kebutuhan dan tim program

METODE harapan program

Kotak saran Sepanjang Tahun Desember Januari

Informasi langsung Sepanjang Tahun Desember Januari

Survey Juli Agustus Januari

Musyawarah Agustus November Januari

Masyarakat September
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Pemantauan dilakukan selama proses kegiatan

No Rincian Kegiatan Sesuai Tidak

sesuai
A. A. Pengumpulan informasi melalui
kotak saran
1. Tim mutu membuka kotak saran
setiap 1 bulan sekali
2. Tim mutu merekap hasil identifikasi
harapan dan kebutuhan masyarakat
dalam buku rekapan dan
mengidentifikasi sesuai
program/layanan.
3. Tim mutu bersama penanggungjawab
upaya menganalisa dan
merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

B. B. Informasi langsung dari pelanggan

1. Pemegang program, penanggung
jawab upaya dan menejemen
menerima masukan baik bicara
langsung, telpon maupun SMS, dari
masyarakat/ dari karyawan
Puskesmas.
2. Informasi dari pelanggan diserahkan
kepada Tim Mutu , direkap dan
diidentifikasi sesuai
program/layanan.
3. Tim mutu bersama penanggungjawab
upaya menganalisa dan
merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

C. C. Pengumpulan informasi melalui

Survey
1. Tim mutu bersama Admen
menyiapkan kuesioner dan
 menentukan besarnya sempel.
2. Tim mutu menentukan jadwal dan
waktu survei.
3. Pelaksana program melaksanakan
survey sesuai jadwal.
4. Hasil survey dikumpulkan oleh tim
mutu untuk direkap dan diidentifikasi
sesuai program/layanan.
5. Tim mutu bersama penanggungjawab
upaya menganalisa dan
merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

D. D. Pengumpulan informasi melalui

Musyawarah Masyarakat
1. Petugas menyiapkan perlengkapan
pertemuan : daftar hadir, kuesioner
dan notulen.
2. Petugas menjelaskan maksud dan
tujuan pertemuan.
3. Petugas membagi kuesioner
4. Petugas merekap dan diidentifikasi
sesuai program/layanan
5. Tim mutu bersama penanggungjawab
upaya menganalisa dan
merekomendasikan kepada
manajemen untuk ditindak lanjuti

Evaluasi pelaksanaan :
Kotak saran dibuka 1 bulan sekali
Informasi langsung direkap 1 bulan sekali
Survey dan musyawarah dilaksanakan satu tahun sekali.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
A. Pencatatan dan Pelaporan : Informasi di rekap oleh tim mutu dan diidentifikasi
kemudian dianalisa oleh tim mutu bersama penanggungjawab Upaya yang hasilnya di
serahkan pada menejemen
B. Evaluasi kegiatan dilakukan selama proses kegiatan.
 Kepala UPTD Puskesmas Sambong

Joko Budi HS,S.Kep,Ns.M.Si

NIP 19691105 199003 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
JL. Raya Cepu Blora, Telp (0296)424181 kode pos 58371
KUESIONER SURVEIASUPAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM GIZI
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
TAHUN 2016
 KUESIONER SURVEIASUPAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM GIZI
UPTD PUSKESMAS BLORA
TAHUN 2016

NamaResponden :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :

1. ApakahBapak / Ibu / Saudaramengetahuitentang program GIZI ?

a. Tahu
b. TahuSebagian
c. TidakTahu
2 .MenurutAnda ,Pelayanan GIZI yang di butuhkanpelanggan / masyarakatituapasaja ?
NO JenisPelayanan Ya Tidak
1 Pelayananibuhamil
2 PelayananKesehatanBayi&Balitasakit
3 Pelayanan KB
4 PelayananImunisasiBayi
5 PelayananImunisasiPentavalen
6 PelayananImunisasiIbuHamil (Bumil)
7 KelasBumil
8 PosyanduBalita
9 PosyanduLansia
10 KesehatanReproduksiRemaja ( Catin)
11 PertolonganPersalinan
12 PelayananIbuNifas
13 Pelayananbayi
14 Program P4K

3. Pelayananapa yang Bapak / Ibu / Saudaraharapkandari Program KIA di PuskesmasBlora

padawaktu yang akandatang ?.
Mohonberimasukan :
a……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
c.……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………....................................................
............................................

KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN PELANGGAN GIZI

 PUSKESMAS SAMBONG
TAHUN 2016

1. Apakahpelayanan GIZI yang dilakukanolehpetugas GIZI UPTD

PuskesmasBlorasudahsesuaidenganharapananda ?
a. SangatSesuaiharapan
b. Cukupsesuaiharapan
c. Kurangsesuaiharapan
Saran :
Untukdapatsesuaidenganharapanandaapa yang perludilakukanuntukperbaikanpelayanan program
GIZI ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2 .Apakahandapernahberkonsultasidenganpetugas GIZI ?
a. Yapernah
Alasannya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. TidakPernah
Alasanya/saran anda :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1. Menurutandapelayanankesehatanibudananakpentingatautidak ?
a. Penting
Alasannya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Tidakpenting
Alasannya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Apa saran anda yang harusdilakukan GIZI UPTD
PuskesmasBloraUntukmendukungkesehatanibudananak di Kec/KabBlorapadaumumnya ?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................