RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.

ZAINOEL ABIDIN
SURAT KETERANGAN MEDIS

Nomor : ..................... Banda Aceh, ...........................................

Kepada Yth :
PT. ASKES Cabang Banda Aceh
di –
Banda Aceh

Sebagai hasil pemeriksaan kami di RSUD dr. Zainoel Abidin atas pasien :

Nama : Zubaidah
Umur : 64 tahun
Tempat Tinggal : Tanah luas
Nomor KP :
Asal Rujukan :
Diagnosa : Karsinoma nasofaring

Perlu diberikan pengobatan selama : Kemoterapi selama 9 (sembilan) hari

Dengan obat dan dosis pemakaian :
Cisplatin Kalbe 50 mg vial No. III Brexel 80 mg vial No. I Curacil 500 mg vial No. X
Brexel 20 mg vial No. II Curacil 250 mg vial No. V
Ondansetron amp. No. II Dexamethason 0,5 mg tab. No. XCVI Ranitidin 150 mg tab. No.IV
Lasix amp. No. I Dexamethason 10 mg amp. No. II Ranitidin amp. No. II
Sol. KaEn 1 B 500 ml Fls. III Sol. NaCl 0,9% Fls. XXV Sol. KCl 7,46% 20 ml Fls. II
Sol. MgSO₄ 20% 12 ml Fls. II
Demikian untuk menjadi pertimbangan dan persetujuan Saudara.

Mengetahui,
a/n Kepala Bidang Pelayanan Medik
RSUD dr. Zainoel Abidin Dokter Ahli,

______________________________________ Dr. Benny Kurnia, Sp.THT-KL

NIP. NIP. 19631124 199601 1 001

Keterangan :
Surat keterangan medis ini berlaku selama 3 (tiga)
bulan untuk pemakaian jenis obat yang sama.