FORM REGISTRASI PESERTA BARU

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

1
1

3
4

angka

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak

***
BATIK GUNUNG SLAMET
1420639

No KK

2
3302192102053673

3302192102053673

3302192102053673
XXX

angka 16 digit

Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper,

isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya

Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya

Jika memakai Aplikasi Edabu,

saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

3
3302192108670001

3302195403730001

3302193003110001
XXX

angka 16 digit

Pastikan NIK e-KTP

Jika memakai Aplikasi Edabu,

saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
 Nama Lengkap

4
MOCH. ALI MAHRUS

NUSROTUL ASIYAH

MUHAMMAD NABIL SYAUQI MAHRUSIYYI

NAMA KELUARGA YG MAU DITAMBAHKAN (JIKA ADA)

huruf
 PISAT

Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4, Tambahan=5

5
1

isikan kodenya
 Tgl Lahir Status Kawin

1=Belum Kawin,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Kawin, 3=Cerai

6 7 8
BANYUMAS 8/21/1967 2

BANYUMAS 3/14/1973 2
BANYUMAS 3/30/2011 1

huruf tanggal isikan kodenya

tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun,

gunakan long date agar lebih mudah
 Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan)

9
MOCH. ALI MAHRUS

NUSROTUL ASIYAH

MUHAMMAD NABIL SYAUQI MAHRUSIYYI

8 digit

HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama

Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
 Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I
Dokter Gigi

10 11
dr. Sis

dr. Sis
dr. Sis

huruf 8 digit

Nama Faskes Tingkat Pertama Kode dokter gigi

Puskesmas
Klinik
dokter praktek perorangan
 Nama Faskes Dokter Gigi

12
xxx

xxx

huruf

Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan

TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik

Email Peserta

xxx
 Nomor Telepon Peserta NPP

13 14
xxx

angka nomor pegawai

Isikan NPP Pekerja untuk

anggota keluarganya, untuk
pengikat/grouper satu
Isikan HANYA satu nomor telepon saja keluarga
angka saja tidak perlu +, spasi, -
 Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP

15 16
xxx

angka karakter

Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.