KEMENTERIAN PENDIDIKAN,

KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA

FORMULIR PENDAFTARAN OPEN RECRUITMENT STAFF

LKMM-TL 2023

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : Amanda Putri Prasetyo
Nama Panggilan : manda
Fot
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 2 mei 2005 o
NIM : 225120600111038
Berw
Fakultas : FISIP
Jurusan/Prodi : Ilmu Pemerintahan
Alamat Asal : Blitar
Alamat di Malang : Watugong
Alamat Email-UB : amandaprasetya@student.ub.ac.id
Id Line dan No HP (WA) : AmandaPrasetya
Media Sosial (IG/Twitter) : Amanda_prasetya
Indeks Prestasi Kumulatif : 4.0
Motto Hidup : Anjay mabar

B. Riwayat Pendidikan Formal dan Non Formal

No Jenjang Nama Jurusan/ Tah
. Sekolah/Lembaga Keahlian un
Masuk Keluar
1 SD SDN TANGKIL 1WLINGI 2010 2017
2 SMP SMPN 1 WLINGI 2017 2020
3 SMA SMAN 1 TALUN MIPA 2020 2022
(*Catatan: kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA

C. PENGALAMAN KINERJA DAN KOMPETISI

Pengalaman organisasi yang pernah/sedang diikuti
Nama Organisasi Jabatan Tah
un
HIMPUNAN
MAHASISWA
PEMERINTAHAN
Organisasi yang
pernah
diikuti

Nama Kepanitiaan Jabatan Tah

un

Kepanitiaan yang
pernah diikuti

Nama Kegiatan Skala/Tingkat Tah

un
Keikutsertaa
n dalam
Kegiatan
Seminar/Training/
Workshop
Nama Kegiatan Skala/Tingkat Tah
dan un
Sebagai…
Pengalaman Lain
(Contoh: Announcer,
MC/Moderator,
Pembicara/Narasumber/R
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA
e Lawan/Trainer/dsb)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA

(*Catatan: kolom dapat ditambhakan sesuai kebutuhan)

Jen Ska
is la
Keahlian/
Keterampilan
Khusus yang
dimiliki

(*Catatan: skala yang dapat digunakan adalah 1 – 4, dengan keterangan (1): Pemula, hingga (4):
Ahli. kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

D. ANALISIS SWOT
Strenght Weakness Oppurtunities Thre
at
pandai bersosialisasi emosian : teman keluarga yg teman yang memiliki
dan mudah bergaul mendukung, banyak pengalaman
waktu luang, keinginan organisasi lebih
belajar yg tinggi banyak, pengaruh dari
luar
disiplin dan tidak enakan
bertanggung jawab,

pandai mengatur suka terburu-buru

wakru dalam mengambil
keputusan
dapat menyelesaikan
pekerjaan tepat waktu

(*Catatan: kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA
E. Fasilitas Penunjang yang Dimiliki
Fasilitas Keteranga Fasilit Keteranga
n as n
Kendaraan Pribadi(motor/mobil)
Kamera
Laptop / Komputer v laptop Ada
WIFI Pribadi v wifi Baik
(*Catatan: silahkan memberikan tanda centang pada kolom keterangan. Pada kolom fasilitas
yang kosong dapat diisi dan ditambahkan dengan fasilitas tambahan yang dimiliki.)

F. Divisi yang didaftar

Pilihan Divi
si
Pilihan Assesment
1
Pilihan Assesment
2

Alasan memilih divisi pilihan pertama :

Bidang minat dan kemampuan saya

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA

Kontribusi dan inovasi apa yang bisa anda berikan pada divisi pilihan pertama? Sertakan
alasannya!
Kontribusi penuh dan inovasi berupa ide ide baru dan sistemkerja yang sehat

Alasan memilih divisi pilihan kedua :

Kontribusi dan inovasi apa yang bisa anda berikan pada divisi pilihan kedua? Sertakan
alasannya!

Apakah anda bisa mengoperasikan aplikasi edit video/foto? Jika iya, sebutkan aplikasi
apa saja
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA

Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya (Nama Lengkap) menyatakan bahwa telah mengisi
Formulir Pendaftran Open Recruitment Staff Program Kerja Latihan Keterampilan Manajemen
Mahasiswa-Tingkat Lanjut Universitas Brawijaya 2023 dengan sebenar-benarnya.

Malang , 27 Mei 2023

Amanda Putri Prasetya

*Formulir diketik kemudian diunggah pada Google Form pengembalian (dengan format
PDF)
Note: Bagi yang memilih divisi DDM, diwajibkan membawa contoh portofolio saat
screening
CP: Line 8810588 (Leon)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
EKSEKUTIF
MAHASISWA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amanda Putri Prasetya

NIM : 225120600111038

Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup menjalankan tugas sebagai panitia pelaksana acara LKMM-TL

2. Bersedia menjaga kerahasiaan hal-hal yang berkaitan dengan LKMM-TLApabila saya melanggar maka
saya sanggup menerima konsekuensi untuk dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang
berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Malang , 27 Mei 2023

Ttd.

Amanda Putri Prasetya