KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

Jln. Bhayangkara Desa Soagimalaha, Kec. Kota Maba

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR : ………………………………………………….

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Halmahera Timur menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal :
Lahir/Umur
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, telah mendaftarkan diri sebagai Pemilih
di Kelurahan/Desa ……………………. Kecamatan ………………………………………
Kabupaten Halamahera Timur Provinsi Maluku Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum pada pasal 240 ayat 2 huruf (e)
tentang kelangkapan administratif bakal calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD Kabupaten/Kota
mengenai surat tanda bukti terdaftar sebagai pemilih.

…………………,…………………… 2023
Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Halmahera Timur

Mamat Jalil