SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATMA HI LATIF

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : NUSA JAYA, 03-07-1994/28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ PUSKESMAS NUSA JAYA

Alamat : DESA NUSA JAYA

NUSA JAYA, KEC. WASILE SELATAN,
HALMAHERA TIMUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Nusa Jaya
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Halmahera Timur Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 26 December 2022

PENDAFTAR,

( FATMA HI LATIF )