CONFIDENTIAL

PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

FORM ISIAN PELAMAR

FOTO
PENDIDIKAN TERAKHIR : 4X6
JABATAN YANG DILAMAR :
TANGGAL HARI INI :
TANGGAL DAPAT MULAI BEKERJA :

Saudara(i) kami minta untuk mengisi data secara lengkap dan jujur di form isian pelamar ini, latar belakang yang
lengkap akan sangat membantu kami untuk memposisikan anda di bidang yang sesuai dengan kualifikasi anda dan
perkembangan anda di perusahaan kami.

A. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Alamat Sesuai dengan KTP :
5 Alamat saat ini :
6 Nomor Telepon / Hand Phone :
7 Alamat Email :
8 No. Kartu Pengenal KTP : Masa Berlaku:
9 SIM A / B / C / ................. * : No.SIM ........................... Masa Berlaku:
........................................
.
10 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
11 Agama : Islam / Kristen / Katholik / Budha / Hindu / Konghucu *
12 Status Perkawinan : Lajang / Berkeluarga / Duda / Janda *
13 Tinggi dan berat Badan : Cm / Kg
14 Golongan Darah : A / B / O / AB /........ *
15 Hobi :

B. DATA KELUARGA (Termasuk Pelamar)

Hubungan Nama Tempat/ Tgl Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan L/P
Suami/
Istri
Anak
1
2
3
Ayah
Ibu
Saudara Kandung
1
2

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)
 CONFIDENTIAL
PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

2
3

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)
 CONFIDENTIAL
PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

3
C. DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Tahun Tahun
Sekolah Nama Sekolah Kota Jurusan
Masuk Lulus
SD
SMP
SMA/SMK
Diploma
S1
S2
Pendidikan Non Formal
Jenis Pelatihan /
Penyelenggara Kota Waktu Sertifikat
Kursus

D. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Tahun Kota

E. HASIL KARYA ILMIAH (Skripsi/ Thesis/ Disertasi/ Esai/ Artikel/ Buku, dll)
Judul Karya Ilmiah Keterangan Tahun

F. KESEHATAN
Apakah Anda Merokok?
Jika Ya, Sebutkan berapa batang perhari!
Buta Warna / Tidak Buta Warna (Sebutkan:.........................)
Kesehatan Mata
Pakai Kacamata / Tidak Pakai Kacamata (Ukuran:..................)
Pendengaran Baik / Cukup / Kurang

Apakah Anda pernah masuk Rumah Sakit?

Jika Ya, Jelaskan!

Skill Komputer Penguasaan Sertifikat Tahun

MS. Office Sangat Baik / Cukup / Kurang / Tidak Mampu Ada / Tidak Ada
Internet / Email Sangat Baik / Cukup / Kurang / Tidak Mampu Ada / Tidak Ada
Accurate (Akunting) Sangat Baik / Cukup / Kurang / Tidak Mampu Ada / Tidak Ada
SPSS/AutoCad/Sketcup Sangat Baik / Cukup / Kurang / Tidak Mampu Ada / Tidak Ada
Photoshop/Corel/3DMax Sangat Baik / Cukup / Kurang / Tidak Mampu Ada / Tidak Ada
..................................... Sangat Baik / Cukup / Kurang / Tidak Mampu Ada / Tidak Ada
.
*Coret yang tidak sesuai

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)
 CONFIDENTIAL
PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

4
G. PENGALAMAN KERJA / MAGANG
Isilah Pengalam Kerja anda saat ini atau dari yang paling akhir, termasuk jika anda pernah magang atau punya
usaha (berwiraswasta).

Perode Kerja
Nama Perusahaan Bidang Usaha Kota Jabatan Gaji Terakhir
Masuk Keluar

Alamat & No telp.

Kantor
Nama & No Hp
Alasan Keluar
Atasan
Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab Selama Bekerja

Perode Kerja
Nama Perusahaan Bidang Usaha Kota Jabatan Gaji Terakhir
Masuk Keluar

Alamat & No telp.

Kantor
Nama & No Hp
Alasan Keluar
Atasan
Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab Selama Bekerja

Perode Kerja
Nama Perusahaan Bidang Usaha Kota Jabatan Gaji Terakhir
Masuk Keluar

Alamat & No telp.

Kantor
Nama & No Hp
Alasan Keluar
Atasan
Deskripsikan Tugas dan Tanggung Jawab Selama Bekerja

Bolehkan kami menghubungi perusahaan tempat anda terakhir bekerja ? ( Ya / Tidak)*

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)
 CONFIDENTIAL
PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

5
H. JABATAN TERAKHIR (Struktur Organisasi)
Gambarkan Jabatan Anda dalam sebuah Struktur Organisasi sederhana mungkin sehingga terlihat jelas posisi anda
dan atasan atau bawahan anda

I. REFERENSI KERJA
Sebutkan referensi yang dapat kami hubungi dalam keadaan tetentu seperti atasan anda atau HRD di perusahaan
sebelumnya, tidak termasuk sanak keluarga anda.
Nama Keterangan No Telp/HP
1.
2.

J. LAIN - LAIN
Jenis pekerjaan apa yang paling anda sukai? Jenis pekerjaan apa yang paling anda tidak sukai ?
Mengapa? Mengapa ?

Sebutkan Kelebihan – kelebihan anda Sebutkan Kekurangan – kekurangan anda

Ceritakan pengalaman kerja yang paling berharga bagi Anda dari pekerjaan-pekerjaan sebelumnya!

Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di perusahaan kami

Uraikan mengenai kecakapan anda sehingga kami yakin bahwa posisi yang anda lamar sesuai dengan kompetensi
yang anda miliki.

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)
 CONFIDENTIAL
PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

6
Sesuai dengan pendidikan formal dan informal serta pengalaman, apa yang Anda harapkan dengan pekerjaan yang
anda lamar ?

Sebutkan ekspektasi (harapan) gaji anda jika diterima diperusahaan kami?

Apakah Anda pernah melamar atau bekerja untuk perusahaan ini atau salah satu anak perusahaan ?
Apabila Ya , di mana dan kapan?

Apakah Anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja dalam perusahaan ini atau pada anak Perusahaan ?
Apabila Ya, Cantumkan nama dan jabatannya! (Ya / Tidak)*
_________________________________________________________________

Bersediakah anda mengundurkan diri apabila dikemudian hari diketemukan bahwa anda mempunyai suami/istri
atau saudara di PT. Naga Sakti Asia? (Ya / Tidak)*

Bersediakah Saudari tidak hamil selama menjalani masa Kontrak Pertama di Perusahaan ini ? Apabila tidak cantumkan
alasan saudari (khusus untuk calon pelamar wanita)? (Ya / Tidak)* _______________________

Apabila dalam masa Kontrak Pertama Saudari ternyata Hamil bersediakah mengundurkan diri?
(Ya / Tidak)*

Ceritakan rencana hidup Anda untuk 3-5 tahun mendatang? Bagaimana Anda mewujudkan rencana Anda?

Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan?

Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi? Jika pernah, dalam 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali, di mana, dan
kapan? (Ya/ Tidak)* ____________________________________________________________

Bersediakah Anda bila diperlukan dipindahkan baik di dalam 1 (satu) perusahaan maupun ke
salah satu perusahaan/ anak perusahaan PT. Naga Sakti Asia, baik di Banjarbaru maupun di luar
kota? (Ya / Tidak)*
Apabila tidak, di kota manakah Anda bersedia untuk ditempatkan?
____________________________________________________________________
_

Bersediakah Anda bila diperlukan bekerja lembur atau di luar hari/jam kerja yang sudah
ditentukan? (Ya / Tidak)*

Apabila Anda diterima, bersediakan Saudara menjalani masa kontrak/training? (Ya / Tidak)*

Apabila dalam masa kontrak Anda melanggar ketentuan perusahaan dan tidak memenuhi
kinerja/prestasi yang ditentukan, bersediakan Anda diberhentikan tanpa pesangon? (Ya / Tidak)*

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)
 CONFIDENTIAL
PT. NAGA SAKTI ASIA 2022

Apabila kemudian Anda ingin berhenti dari perusahaan ini, bersediakan Anda memberitahukan
secara tertulis sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelum pengunduran diri anda sesuai pasal
1603 KUH Perdata jo. pasal 162 UU No.13 thn 2003 tentang Ketenagakerjaan. (Ya / Tidak)*

Apabila Anda diterima, bersediakah Anda mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku
di perusahaan ini? (Ya / Tidak)*

Demikian yang dapat saya sampaikan dan saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis dalam form
isian pelamar ini adalah benar adanya tanpa saya tambahin atau sebaliknya. Saya sangat memahami apabila
kemudian hari terbukti ada adanya informasi yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam form isian ini, atau
dokumen pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan penawaran kerja atau pemutusan
hubungan kerja tanpa adanya pesangon berdasarkan peraturan perundangan – undangan yang berlaku jika saya
diterima bekerja diperusahaan ini.

, _____________________

(_______________________________)
Tanda tangan & Nama jelas

*Lingkari yang benar/ sesuai (Catatan : Sertakan Pas Foto, Foto Copy Ijasah, Buku Pelaut, Paspor, Sertifikat, KTP, NPWP, Jamsostek & Kartu Keluarga)