Gd. Graha Familymart Lt.

2
Jl. Setiabudi Selatan Kav.10 Karet, Setiabudi, Jakarta Selatan 12920

Formulir Lamaran Kerja

Isilah dengan lengkap. Apabila keterangan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan
kenyataan atau tidak lengkap, maka perusahaan berhak membatalkan/memutuskan hubungan
kerja atau menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Posisi yang Dilamar :

I. Identitas Pribadi
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : ⬜ Laki-laki ⬜ Perempuan
Agama : ⬜ Buddha ⬜ Hindu ✔️Islam ⬜ Khatolik ⬜
Kristen
Alamat Asal :
:
Telp/HP :
Email :
Facebook
Instagram :
Alamat Kontak :
:
Telp/HP :
TB/BB :
No KTP/Kota :
No NPWP :
NO SIM (C/A/B) :
Golongan darah :⬜ A ⬜ B ⬜ AB ⬜ O
Status pernikahan : ⬜ Lajang ⬜ Menikah ⬜ Duda ⬜ Janda
Kontak darurat Nama :
Telp/HP :
II. Data Keluarga
Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri
1
 Anak 1
Anak 2
Anak 3

III. Riwayat Pendidikan

Jenjang Sekolah - Jurusan Kota Dari–Sampai (Thn) Nilai
SD
SMP
SMU
S1
S2
Pendidikan informal:
Nama Kursus/Training Penyelenggara Tahun

Bahasa asing yang dikuasai (beri tanda ✔):

Lisan Tulisan
Bahasa
Aktif Pasif Aktif Pasif

IV. Riwayat Pekerjaan

Jika Anda pernah bekerja, isilah kolom di bawah ini (mulai dari pengalaman kerja
terbaru/terakhir).
Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
Perusahaan
Lokasi
Jabatan
Urain pekerjaan

Bln-Thn masuk
Bln-Thn keluar
Gaji (netto/gross)
Fasilitas lain
Alasan pindah

2
1. Di perusahaan manakah pengalaman Anda yang paling berkesan? Mengapa?
2. Masalah penting apa yang pernah Anda hadapi? Bagaimana mengatasinya?

3. Pernahkan Anda melakukan perubahan dalam pekerjaan Anda? ⬜ Ya ⬜ Tidak

Jika Ya, apa yang Anda lakukan?

V. Pengalaman Organisasi atau Aktivitas Sosial

Organisasi Jabatan Tahun

VI. Ketertarikan terhadap PT. Energi Batu Hitam

1. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?

2. Jabatan apakah yang Anda lamar?

3. Mengapa Anda tertarik pada jabatan tersebut? Menurut saya untuk jobdeskripsi sesuai
dengan yang saya lakukan saat ini.

4. Apa yang Anda ketahui tentang jabatan tersebut?

5. Berapakah gaji yang Anda harapkan?

6. Tunjangan/fasilitas apakah yang Anda harapkan?

7. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota? ⬜ Ya ⬜ Tidak

8. Kapan Anda dapat mulai ?

VII. Catatan Pribadi
1. Apakah Anda pernah sakit keras? ⬜ Ya ⬜Tidak
Jika Ya, apa dan kapan?

2. Apakah Anda memiliki gangguan jasmani yang secara tetap mengganggu? ⬜ Ya

⬜Tidak. Jika Ya, sebutkan!

3. Selain ke perusahaan kami, ke perusahaan mana lagi Anda melamar pekerjaan?

Sebagai apa?

VIII. Pengalaman Keberhasilan atau Kegagalan

Tuliskan 2 pengalaman yang pernah Anda alami, terutama dalam 2 tahun terakhir ini, yang
merupakan pengalaman yang Anda anggap suatu keberhasilan/kesuksesan atau pengalaman
kegagalan/ketidaksuksesan.

3
 Jakarta, ………………..

(……………………………………..)

Diisi oleh pihak perusahaan:

Intv I : Intv II : Intv III :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

4
5