Lampiran III

Format Laporan Kunjungan Lapangan Pendamping Lokal Desa

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN PENDAMPING LOKAL DESA*
Nama : SARIPUDIN
Posisi/Jabatan : Pendamping Lokal Desa
Kecamatan : CIGUGUR
Kabupaten/Kota : KUNINGAN
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan/Tahun : MARET 2023

Hari Desa Lokasi

No Tanggal Kegiatan Hasil Kunjungan Lapangan Langkah Yang Dilakukan Rekomendasi Tandatangan dan
Ke Kunjungan
Stempel Pihak
Pemerintah Desa
yang Dikunjungi
0 1 2 3 4 5 6 7 8

3
4

8
9

10

11

12

13
14

15

16

17

18
 19

20

Cigugur, 31 Maret 2023

Penyusun Laporan

( SARIPUDIN )

* : laporan dibuat 1 bulan sekali

** : tandatangan nama lengkap sesuai SPT
Kolom 0 : diisi Nomor urut
Kolom 1 : diisi dengan urut-urutan hari pelaksanaan kunjungan lapangan dalam 1 bulan
Kolom 2 : diisi dengan nama-nama desa yang dikunjungi pada hari dan tanggal kunjungan lapangan
Kolom 3 : diisi dengan tanggal pelaksanaan kunjungan lapangan

Kolo
- diisi dengan jenis kegiatan yang dilakukan
m4

- ditulis jelas dan ringkas serta sesuai hari dan tanggal kunjungan lapangan
- tanggal kunjungan tidak harus berurutan, namun dengan ketentuan wajib minimal 15 hari dalam 1 bulan.
Contoh pengisian:
▪ Hari 1, tanggal 10 Januari 2023 mengikuti Musdes, sebagai narasumber/peserta bertempat di Ruang Pertemuan Desa ......
 ▪ Hari 2, tanggal 14 Januari 2023, Bimbingan TPK Desa….......bertempat di ….........., dalam rangka pengajuan DD Tahap 1
▪ Hari 3, tanggal 16 Januari 2023, melakukan supervisi pengelolan BUMDes di Desa….....
▪ Hari 4, dst.................
Kolo
: diisi dengan hasil kunjungan lapangan sesuai hari pelaksanaan kunjungan lapangan, termasuk permasalahan-permasalahan yang ditemukan.
m5
Kolo
: diisi dengan langkah-langkah yang dilakukan oleh PLD terhadap permasalahan yang ditemukan, sebagaimana yang dituliskan dalam kolom 5
m6
Kolo
: diisi dengan rekomendasi secara jelas, ringkas serta ditujukan keapda siapa (misalnya kepada Camat/Kades/PD/Korkab/Dinas PMD, atau pihak lain)
m7
Kolo
: tanda tangan dan stempel pemerintah tingkat desa yang dikunjungi (Kepala Desa/Sekretaris Desa/Aparatur Desa yang berwenang)
m8

Ketentuan:
- Laporan menggunakan kertas A4 posisi Landscape
- Laporan bisa dibuat dengan tulisan tangan dengan jelas maupun ketik
- laporan dibuat dalam format pdf, dan diupload ke DRP pada tanggal terakhir bulan berjalan