SURAT PERMOHONAN

Pontianak, 25 Mei 2023

Kepada
Nomor : Yth. Gubernur Kalimantan Barat
Lampiran : 1(satu) berkas Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal : Permohonan Berkas Setda Provinsi Kalimantan Barat
di-
Pontianak

Dengan hormat, berdasarkan Program Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat tentang

pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa berprestasi non akademik di Provinisi
Kalimantan Barat. Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Salsabila Kariima

Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak, 02 Januari 2003
Agama : Islam
Perguruan Tinggi : Universitas Tanjungpura
Fakultas : Hukum
Jurusan/ Program Studi : Ilmu Hukum
Alamat : Jln. Khatulistiwa, gg. Teluk betung 3 no.6
Nomor Hp : 081258008758

Dengan ini, saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa kepada Bapak. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Akta Kelahiran
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
5. Fotokopi Sertifikat/Piagam Lomba
6. Surat Pernyataan Tidak sedang menerima beasiswa lainnya
7. Fotokopi transkrip nilai dnegan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) 3,5 keatas (bagi
yang akan melanjutkan beasiswa)
Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, besar harapan saya
unutk dapat diterima. Atas perhaitan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Salsabila Kariima
A1011211277