KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLTEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
JI Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo, Surabaya-60|||
PPNS TELP (03))S947 186, 5942887 FAX (031)5942887
Laman wwwppns. ac 1d

Pernyataan Tidak Mengikuti Program Sejenis TS-1

Kepada Yth:
Direktur Kelembagaan dan Sumber Daya Pendidikan Tinggi Vokasi
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi

Dengan hormat,
Saya yang tertandatangan di bawah ini:
Nama : Edi Haryono, S.T., M.T.
Umur :44 tahun
NIDN : 0011077804
Nama Perguruan Tinggi :Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya
Alamat Instansi JI. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo Surabaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengikuti program sertifikasi kompetensi pada tahun
2022 dengan pendanaan APBN/LPDP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Program Non Degree Peningkatan Kompetensi Dosen (Program-NDPKD).
Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, 25 Mei 2023 Mengetahu

Yang Menyatakan, oIDiKAN,
KE
oERKAPA,
P
ENOIO

ANR
oEKNI
E

Edi Haryono, S.T., M.T/ Ar. Eko Julianto, M.Sc. FRINA.

0011077804 paNIP. T96501231991031002