No. RM 01.17.4570 N IL CATATAN PERKEMBANGAN Sa Sa PASIEN TERINTEGRAS! Cees eee Jenis Kelamin :Lakiaki miL PADANG (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) DOK. UTAMA RM 6 (Revisi 1) Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi 1 Subjective, Objective, smen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama, sel (SOAP)/ADIME pasca BedahiProsedur Paraf, Tgl, Jam a Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK) (Intruksi ditulis dengan rinci aN _(Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaranvtarget yang dan jelas) (DPJP harus Membaca terukur, evaluas hasiltatalaksana dituiskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan) bubuhkan nama, dan paraf pada seiap akhir calatan) PDS S/ - Batuk berdahak (+) sulit dikeluarkan - IVFD NaCl 0,9% per - Batuk darah (-) 8 jam - Nyeri dada (-) - inj. Ceftriaxone 1 x - Sesak napas (-) 2gr iv (H3) - Inf Moxifloxacin 1400 mg iv (H3) -Nebu ventolin 4x1 respul -Nebu flumucy! 2x1 . respul : - Parasetamol 4x500 mg po - Nystatin drop 4x1 gtt O/ ku sedang, kes cme, TD:139/67 mmhg, HR:98 xii, RR: 23 x/i, T: 36.7 C PARU: suara napas bronkovesikuler, rh +/+, wh -/-, slem (+) Al - Community Acquired Pneumonia dengan high risk MDRO (DRIP Score 5) - kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4NxMx min stage IIIA PS ECOG | - Stomatitis - Hiponatremia dan Hipoalbuminemia ec Kaheksia Malignancy - Gangguan faal hepar - AKI stage 3 P/ -Cek DR DC hari ini - FU kultur dan sensitivitas kuman banal sputum (16/5/2023) - FU sitologi sputum (17/5/2023) - Rencana bronkoskopi dengan persiapan (jadwal rencana: 24 Mei 2023) konfirmasi untuk rencana BC di IDT - Follow Up Konsul Gizi Klinis untuk intake sulit - Follow Up Konsul IPD untuk gangguan elektrolit dan gangguan fungsi hepar - Oral hygiene 4 Rizki Amrika Putra anon ainda fia aseenlCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! MIL PADANG No, RMA 05.1697.26 Nama MESY OKTAVIA Tanggal Lahr = 19-10-1991 Jenis Kelamin ; Perempuan (Monon dis atau tempetkan stkerjka ade) Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Subjective, Objective, AsesmonPenilaian, Planning (SOAP)ADIME vP rurale dengon el “ulis, Baca, Konfrmas|(TBaK) (Otuiskan dengan format SOMP, caer dengan sasarantarget yang dan jens) (OPP harus Membaca terukur,evakasi hai aalaksana tuskan dalam asesmen, harap. seluruh rencana ascnan) ‘ubunkan nama, dan part pad seap ak catalan) PDS S/ - Sesak (+) berkurang Thi Pau ~ Batuk (+) berkurang = IVFO NaCl 0,9% ~ Nyeri pada area terpasang thorak tube 500CG/12 jam > AFF ~ Demam (-) ganti inject pump (1 Kes: cme, Ku: Sedang, TD: 120/67 mmHG, HR: 100 x/, RR: 24 xi, T: 36.9 C Paru Kiri : SN melemah - menghilang, terpasang WSD_ sinistra (H10) no 10 menempel di dinding, krepitasi 0 Kanan : SN Bronkovesikuler, rh-, wh- , terpasang WSD dekstra (H44), Kuli: krepitasi ‘AJ Pneumothoraks bilateral terpasang WSD H-45 (dekstra) dan WSD H-11 (sinistra) ec TB paru terkonfirmasi bakteriologis on OAT fase intensif regimen khusus H-31 + peningkatan faal hepar ec DIL! (perbaikan) + Hipoalbuminemia P/ - Terapi oksigen dengan NRM 10 lpm - Follow Up hasil ANA - Follow up Konsul BTKV - Klem WSD kanan (H2) - Mobilisasi = N- asetisistein 2 x 200 mg po = Ritampisin 1 x 450 img po (H31) = Etambutol 1 x 750 img po (H31) = Pirazinamide 1 x750 mg (H8) = Levofloxacin 1x750 mg po (H31) = Vit BG 1x10 mg po - Ekstra 4 put telur ddan minyak ikan gabus = Sukralfat 3 x 10ce Thi Gizi: nutrisi oral MS 2 x 200 kkal ( target 80%), nasi lunak 1100 kkal ( target 80%), egold 1x 150 kkal parenteral Biluid 500m1/24 jam 4 ek! Amvika Putra 2023-05-16 044158, ——— CCCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG No. RM 01.17.56.06 Nama BESERTA SAPALAKAI Tanggal Lahir 29-12-1974 Jenis Kelamin Perempuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) DOK. UTAMA RM 6 (Revisi 1) Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Tanggal_ Profesional Subjective, cae caRhAGa ae Planning pane. rember! Tulls, Baca, Konfirmasi (TBak) Asuhan —_(Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang (PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi Kesehatan termasuk PJP (Bubuhkan Nama, pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tal, Jam (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas) (OPJP harus Membaca seluruh rencana asuhan) 2025-05-16 9Dokter PPDS §/ - Sesak napas hilang timbul - Batuk (+) tidak berdahak - Demam (-) O/ Ku: sedang, Kes: CMC, td: 112/76 mmhg, hr: 90 x/i, tr: 23 xii, t: 36,9 'c paru: Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler rh +/- wh -/- AJ TB Paru MDR P/ -Periksa elektrolit post koreksi natrium - LPA lini 2, kirim kultur MTB - Follow up Konsul, Jantung, Mata, Jiwa ~ Inisiasi OAT MDR jika persiapan sudah selesai - Konsul Kulit - IVFD Nacl 0,9% 500cc / 12 jam - N-acetilsistein 2x200mg dr, Rizki Amrika Putra 2023-05-16 04:54:03No. RM 01.17.43.93 Ne CATATAN PERKEMBANGAN ere eee PASIEN TERINTEGRASI fered Jenis Kelamin Laki-laki MIL PADANG (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) DOK. UTAMA RM 6 (Revisi 1) Hasi! Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi nal Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama, (SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam n Tulis, Baca, Konfirmasi (TBakK) (Intruksi ditulis dengan rinci an —_(Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan) bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) PDS S/ - Sesak napas (+) berkurang - Nacl 0,9% 500cc/kolf ~ Batuk (+) berdahak - N Acetyisistein - Demam (-) 2x200 mg - Inf Levofloxacin 1x750mg (H2) - Inj Metylprednisolon 2x62,5mg - Inj Ranitidin 2x1 amp - Nebu Combivent 3x1 resp O/ KU: Sedang, Kes: CMC, TD;107/68 mmhg, HR;86x/i, RR;20 x/i, T;36,4 ¢ Paru : kanan Suara napas melemah-menghilang; kiri : bronkovesikuler Rh -, Wh - AJ - Efusi pleura kanan ec Kanker paru kanan jenis sel belum diketahui TxNxM1A (pleura) PS ECOG 1 - CAP. - PPOK Eksaserbasi Akut type moderate GOLD Populasi B DD/ Efusi pleura kanan ec Susp. TB paru - FU sitologi sputum (17/5/2023) - FU sitologi cairan pleura (17/5/2023) - FU ADA cairan pleura (terkirim 15/5/2023) - Rencana Bronkoskopi dan pleuroskopi - Rencana CT Scan sampai dengan supra renal : dengan kontras - Konsul Divisi Intervensi Va dr. Rizki Amrika Putra 2023-05-16 05:01:51 Pi