CPPT Nuryanis - 123607

No. RM : 01.17.29.
10
Nama : NURYANIS
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 23-04-1958
PASIEN TERINTEGRASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA RM 6 (Revisi 1)
Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)
2023-05-30 2 PPJA
S/ Pasien mengatakan batuk kering, nafsu makan Monitor hemodinamik
menurun Anjurkan batuk efektif
pasien juga mengatakan mual dan muntah jika Anjurkan minum air
makan lebih dari 3 suap hangat kuku
Kolaborasi dalam
pemberian therapi
Monitor balance cairan
O/ Kesadaaran CM
Ku sedang
TD: 123/70mmhg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36,6Ç
Batuk kering ada
Mual ada
A/ Bersihan jalan nafas tidak efektif
Defisit nutrisi
P/ Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam
maka bersihan jalan nafas meningkat, status nutrisi
membaik, ditandai dengan hemodinamik stabil,
keluhan batuk menurun, nafsu makan meningkat
Ns. NIDYA OKTORA, S.kep
2023-05-30 22:57:54
2023-05-30 1 Dokter PPDS S/ sesak napas (+) IVFD NaCl 0,9% 500
batuk (+) berdahak berwarna putih cc/ 12 jam
nyeri dada tidak ada Flumucyl granul 2x200
demam tidak ada mg po
O/ Ku sedang, Kesadaaran CM TD: 110/70mmhg, HR:
88x/i, RR: 20x/i, T: 36,5Ç SpO2:97%
paru:
Inspeksi: Statis: Dinding dada kanan lebih
cembung dibandingkan kiri
dinamis: Pergerakan dinding dada kanan tertinggal
dari kiri
Palpasi: fremitus kanan lemah dibandingkan kiri
Perkusi: kanan: redup, kiri: sonor
Auskultasi: kanan: SN napas menghilang, Kiri: SN
bronkovesikuler, rh (-), wh (-)
A/ Kanker paru kanan jenis sel belum diketahui
T3N2M1a (pleura) min stage IVA PS ECOG 1
dengan paraneoplastik sindrom (Leukositosis,
trombositosis, hiponatremia) + hipertensi terkontrol
DD/ Efusi pleura dekstra ec pulmonary metastase
dari ca endometrium + hipertensi terkontrol
DD/ efusi pleura dextra ec pleuritis eksudativa TB +
hipertensi terkontrol
P/ rencana USG thoraks pro torakosentesis
Periksa analisa cairan pleura
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
periksa ADA cairan pleura

Periksa sitologi cairan pleura
Periksa sitologi sputum
konsul jantung untuk hipertensi
dr. Hana Novera
2023-05-30 18:07:33
2023-05-30 1 Perawat IRNA S/ Pasien mengatakan batuk kering, nafsu makan Monitor hemodinamik
menurun Anjurkan batuk efektif
pasien juga mengatakan mual dan muntah jika Anjurkan minum air
makan lebih dari 3 suap hangat kuku
Kolaborasi dalam
pemberian therapi
Monitor balance cairan
O/ Kesadaaran CM
Ku sedang
TD: 110/70mmhg
HR: 88x/i
RR: 20x/i
T: 36,5Ç
Batuk kering ada
Mual ada
Defisit nutrisi
P/ Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam
maka bersihan jalan nafas meningkat, status nutrisi
membaik, ditandai dengan hemodinamik stabil,
keluhan batuk menurun, nafsu makan meningkat
ARMALIS, Amd.Kep
2023-05-30 17:23:55
2023-05-30 1 Dokter dr.Irvan Medison,SpP
S/ sesak napas meningkat -
2023-05-30 11:59:42
batuk ada
nyeri dada tidak ada
demam tidak ada
O/ KU sedang Kes CMC
Paru SN bronkovesikuler rh --/- wh -/- (intensitas
SN kanan < kiri)
CT scan toraks kontras tgtl 19/5

ampak massa isodens menyangat inhomogen
pasca kontras (HU 38-40menjadi 56-60) di paru
kanan dengan batas tidak tegas, tepi ireguler
ukuran 4,88 x 5,46 x 4,23 cm. Massa tampak
menempel pleura visceral.
Tampak efusi pleura kanan dengan pleura
menebal.
Tampak pembesaran KGB paratrakea kanan level
4R dengan short axis 1,4 cm
Tak tampak massa di daerah mediastinum.
Cor dan vaskular mayor normal. Tak tampak efusi
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
pericard.
Trakea terbuka, tidak tampak penyempitan. Carina
baik,
Diafragma, hepar, dan lien yang tervisualisasi tidak
tampak kelainan.
Tak tampak pembesaran kelenjar suprarenal.
Tulang intak.
Kesimpulan :
- Tumor paru kanan dengan limfadenopati
paratrakea kanan dan efusi pleura kanan, jika PA
(+) minimal staging T3N2M1a
Ro toraks 30/5 kesan efusi pleura kanan

perburukan dibanding ro toraks 2/5
A/ kanker paru kanan jenis sel belum diketahui
T4N2M1a (pleura) stg IV A PS ECOG I dd/ efusi
pleura kanan ec susp pulmonary metastase dari ca
ovariyum
P/ acc rawat hari ini untuk torakosentesis
dr.Irvan Medison,SpP
2023-05-30 11:58:55
2023-05-30 0 Perawat
S/ s; klien mengatakan kontrol therapi tb i edukasi
kolaborasi
O/ o; ku sedang td 1158 nd 88x\i nfs 24x\i s 37
A/ a defisit pengetahuan
P/ p; manjemen edukasi
SYAFNIWATI, S.Kep, Ners
2023-05-30 09:59:46
2023-05-24 1 Dokter PPDS S/ pasien pro mri cek dr dan ur cr
O/ Ku : sedang
kes CM
TD : 110/70 HR : 80x/i RR : 20x/i T : 36,5
abd : NT(-),NL(-),DM(-)
gen : V/u tenang, PPV (-)
A/ ca paru suspek metastasis dari ca endometrium
P/ cek dr dan ur cr
dr. rizky rivonda bennovry
2023-05-24 11:20:54
2023-05-24 1 Bidan
S/ kontrol ulang untuk terapi lanjutan kolaborasi dengan
dokter
O/ ku sedang s/n normal td 129/89 mmhg
A/ ca cervik
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
P/ edukasi
SOFIANI S
2023-05-24 10:21:34
2023-05-17 1 Bidan
S/ patien konsul dari poli paru dgn efusi pluera manajeemn
kolasborasi
O/ ku sedang s/n normal TD 130/85 MMHG
A/ EFUSI PLEURA
P/ Manajemen edukasi
ASMANIDAR, AMd.Keb
2023-05-17 11:48:28
2023-05-17 1 Dokter dr. Afriani, SpP(K).Onk
S/ Demam saaat ini tidak ada Terapi sebelumnya
2023-05-17 11:29:57
Batuk (+) tidak berdahak lanjut
Nyeri dada (-)
Batuk darah (-)
O/ KU: sedang kes: CMC TD : 130/70 mm nd 88x/i RR
24x/i
PARU:
Suara napas bronkovesikuler, rh -/+ min, wh
-/-.Intensitas suara napas kanan lemah dari kiri
A/ - Suspek kanker paru kanan jenis sel belum
diketahui TxNxM1a (pleura) stage IVA PS -ECOG 1
dd/ suspek pumonary metastasis dari Ca
endometrium dd/ suspek ca servix
- HT stage II
P/ - Rencana CT scan toraks sampai suprarenal
dengan kontras (menunggu jadwal dari radiologi)
- Konsul obgyn untuk penelusuran diagnosis primer
dari bagian kebidanan
- Kontrol poli paru jika sudah ada hasil CT scan
dr. Afriani, SpP(K).Onk
2023-05-17 11:29:24
2023-05-17 1 Perawat
S/ s : klien mengatakan nyeri dada i; edukasi
kolaborasii
O/ o : nyeri dada
skala nyeri 2
td : 130/70 mm nd 88x\i nfs 24x\i
A/ a; nyeri
P/ p; manajemen nyeri
RIZKA KHAIRATI, A.Md.Kep
2023-05-17 11:17:31
2023-05-11 1 Dokter DR. FENTY ANGGRAINY,
S/ Terpasang pigtail H-19 (23/4/2023) Parasetamol 4x500
2023-05-11 12:05:51
Demam (+) 1 hari ini Cefixim 2x200 mg po
Batuk (+) tidak berdahak Levofloxacin 1x750
Nyeri dada (-) mg po
Batuk darah (-) Flumucyl granul 2x200
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
mg po
amlodipin 1x10 mg po
candesartan 1x16 mg
po
O/ ku: sedang kes: CMC SpO2 95%
PARU:
Suara napas bronkovesikuler, rh -/+ min, wh -/-.
Intensitas suara napas kanan lemah dari kiri
A/ -Efusi pleura dextra ec suspek pleuritis eksudativa
TB terpasang pigtail H19
DD/ Suspek kanker paru kanan jenis sel belum
diketahui TxNxM1a (pleura) stage IVA PS -ECOG 1
- HT stage II
P/ - Spooling dan redressing pigtail
- Evaluasi pigtail
- Cek DR DC Ur Cr hari ini 11/5/2023
- ADA cairan pleura : tidak bisa terkirim dari poli
- Rencana CT scan toraks sampai suprarenal
dengan kontras (menunggu jadwal dari radiologi)
- Konsul obgyn untuk penelusuran diagnosis primer
dari bagian kebidanan
DR. FENTY ANGGRAINY, SpP
2023-05-11 11:44:59
2023-05-11 0 Perawat
S/ s; klien mengatakan kontrol tambah therapi i; eduksi
kolaborasi
O/ o ; ku sedang td 1108 nd 84x\i nfs 24x\i
A/ a cemas
P/ p ; manajemen ansietas
EFRIYANTI
2023-05-11 09:49:25
2023-04-25 1 Perawat IRNA S/ pasien mengatakan sesak nafa s manajemen pola nafas
O/ pasien kelihatan sesaak

nf 23x/i
td 121 /78 mmhg
nd 78 x/i
A/ pola nafas tidak efektif
P/ pola nafas membaik dalam1x24 jam dengan
kreteria pola nafas memmbaik
RULISMAINI, AMK
2023-04-25 11:44:48
2023-04-25 1 DPJP DR. FENTY ANGGRAINY,
S/ Sesak berkurang - O2 3 lpm NK
2023-04-25 10:01:27
Batuk hilang timbul - Ivfd nacl 0,9 persen
Demam tidak ada 500cc/ 12 jam
- N-asetilsistein 2x200
mg po
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
terapi jantung:
- Candesartan
1x16mg
- Amlodipine 1x10mg
(Target TDS;
140mmHg)
O/ ku sedang kes cmc TD 130/72 mmhg HR 92 x/mnt
RR 22 x/i t;36,8 c
paru :
terpasang pigtail H3 pada dinding dada kanan, total
cairan 1600cc
kanan: suara napas melemah - menghilang
kiri: SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)
A/ - Efusi pleura (D) ec susp. pleuritis eksudativa TB
terpasang pigtal H2
dd/ susp. kanker paru kanan jenis sel belum
diketahui T4NxM1a (Pleura) stg IVa PS ECOG 1
terpasang pigtail H3
- HT Stage II
- Efusi pericard minimal di sekeliling ruang jantung
P/ - cek ADA cairan pleura
- Follow up sitologi cairan pleura (hasil tanggal
28/4/2023)
- Cek sitologi sputum
- Echo full study bila transportable
2023-04-25 10:01:04
2023-04-24 2 Perawat IRNA S/ klien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak ukur ttv klien
atur posisi yang
nyaman bagi klien
anjurkan klien untuk
nafas dalam
minum air hangat
batuk efektif
catat intake output
beri therapy sesuai
program
O/ sesak nafas ada
batuk berdahak ada
ku : sedang
kes : cm
TD : 114/62 mmhg
HR : 88 x/i
RR : 22 x/i
t : 36,6 c
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional

bersihan jalan nafas tidak efektif
P/ setelah dilakukan intervensi 1x24 jam, diharapkan
pola nafas membaik dan bersihan jalan nafas
meningkat ditandai dengan pernafasan dalam
batas normal dan batuk efektif, produksi sputum
berkurang
ROHANNIA, Amd.Kep
2023-04-24 22:28:48
2023-04-24 1 PPJA
S/ pasien mengatakan nafas terasa sesak,sesak manajemen jalan
dirasakan bertambah ketika sedang batuk nafas
batuk,batuk -ajarkan teknik batuk
dahak hilang timbul efektif
-anjurkan pasien
minum air hangat kuku
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ paru :
terpasang pigtail H2 pada dinding dada kanan
kanan: usara napas melemah - menghilang
ku sedang
kes cmc
TD 116/65 mmhg
HR 89 x/mnt
RR 22 x/i
t;36,5 c
sesak ketika batuk;ada
batuk dahak hilang timbul;ada
P/ setelah diakukan intervensi selama 1x24 jam maka
bersihan jalan nafas meningkat ditandai dengan
kriteria hasil pola nafas
normal,produksi sputum menurun,batuk efektif
meningkat
Ns. NIDYA OKTORA, S.kep
2023-04-24 15:20:44
S/ Sesak berkurang - O2 3 lpm NK
2023-04-24 10:17:08
Batuk hilang timbul - Ivfd nacl 0,9 persen
Demam tidak ada 500cc/ 12 jam
- N-asetilsistein 2x200
mg po terapi jantung
- Candesartan
1x16mg
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
- Amlodipine 1x10mg
(Target TDS;
140mmHg)
O/ ku sedang
kes cmc
TD 132/72 mmhg
HR 93 x/mnt
RR 22 x/i
t;36,8 c
paru :
terpasang pigtail H2 pada dinding dada kanan, total
cairan 1600cc
terpasang pigtal H2
diketahui T4NxM1a (Pleura) stg IVa PS ECOG 1
terapsang pigtail H2
- HT Stage II
28/4/2023)
2023-04-24 10:16:44
2023-04-24 0 Perawat IRNA DR. FENTY ANGGRAINY,
S/ pasien mengatakan nafas terasa sesak,sesak manajemen jalan
2023-04-24 10:17:11
dirasakan bertambah ketika sedang batuk nafas
batuk,batuk -ajarkan teknik batuk
dahak hilang timbul efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ paru :
terpasang pigtail H2 pada dinding dada kanan
ku sedang
kes cmc
TD 112/67 mmhg
HR 90 x/mnt
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
RR 22 x/i
t;36,6 c
sesak ketika batuk;ada
batuk dahak hilang timbul;ada
A/ bersihan jalan nafas tidak efektif
kriteria hasil pola nafas
meningkat
ERLINAWATI, AMD.Kep
2023-04-24 09:01:40
S/ pasien mengatakan nafas terasa sesak,batuk manajemen jalan
2023-04-24 10:17:12
dahak hilang timbul napas
pemantauan respirasi
latihan batuk efektif
O/ ku sedang
kes cmc
TD 132/72 mmhg
HR 93 x/mnt
RR 22 x/i
t;36,8 c
SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)
pola nafas tidak efektif
bersihan jalan nafas meningkat dan pola nafas
membaik ditandai dengan kriteria hasil pola nafas
meningkat
Ns.HESI VERSIAWATI, S.Kep
2023-04-23 22:59:09
S/ pasien mengeluh letih manajemen energi
2023-04-24 10:17:14
O/ pasien kelihatan letih dan lelah

td 121/76 mmhg
nd 67 x/i
nf 21x/i
A/ intoleransi aktifitas
P/ toleransi aktiftas meningakt dalam 1x24 jam
dengan kreteria aktifitas meningkat
RULISMAINI, AMK
2023-04-23 15:15:31
S/ pasien mengeluh lemah dan lesu manajemen energi
2023-04-24 10:17:15
O/ pasien kelihatan lemah dan letih

td 132/67 mmhg
nd 79 x/i
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
nf 25x/i
A/ intoleransi aktifitas
P/ toleransi aktifitas meningkat dalam 1x24 dengan
kreteria toleransi aktifitas meningkat
RULISMAINI, AMK
2023-04-23 12:33:05
2023-04-23 1 Dokter PPDS DR. FENTY ANGGRAINY,
S/ telah dilakukan pemasangan pigtail sesuai marker terapi lanjut
2023-04-24 10:17:16
(LAM RIC VII dextra), keluar cairan serous
hemoragis dan dialirkan ke urin bag.
keadaan post tindakan :
sesak napas berkurang
nyeri di tempat insersi pigtail (+)
RR 22 x/i t;36,8 c
SpO2 98 % NK 3 lpm
A/ stabil
P/ pantau KU post tindakan
dr. Nadia ventiani
2023-04-23 11:36:28
S/ Sesak (+) berkurang - O2 3 lpm NK
2023-04-23 10:27:55
Batuk (+) hilang timbul - Ivfd nacl 0,9 persen
Demam (-) 500cc/ 12 jam
Nyeri dada (-) - N-asetilsistein 2x200
mg po
terapi jantung
- Candesartan
1x16mg
- Amlodipine 1x10mg
(Target TDS; 140
mmHg)
RR 22 x/i t;36,8 c
SpO2 98 % NK 3 lpm
Paru:
analisa c. pleura:
serum:
protein pleura/serum: 3.7/6.5= 0.56
LDH pleura/serum: 885/277= 3.1
LDH pleura (885)> 2/3 nilai normal LDH serum
PMN/MN: 35/65
glukosa pleura: 50.9
kesan: eksudat proses kronik
dd/
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
susp. kanker paru kanan jenis sel belum diketahui

T4NxM1a (Pleura) stg IVa PS ECOG 1
- HT Stage II
28/4/2023)
- USG bedside > evaluasi cairan pleura
dr. Fadhil el Naser
2023-04-23 08:50:48
S/ Sesak (+) berkurang Terapi lanjut
2023-04-23 10:28:02
Batuk (+) hilang timbul
Demam (-)
Nyeri dada (-)
O/ KU sdg KES; CMC TD 140/87 mmhg HR 91x/mnt
RR 22x/i T 37 C SpO2 98 % NK 3 lpm
Paru:
auskultasi: kanan: usara napas melemah -
menghilang
Asses lab 22/4/23

Total protein/albumin/globulin: 6,5/3,5/3
LDH: 277
GDS: 158
Cairan pleura:
PMN/MN: 35/65 Jumlah sel: 950 Protein: 3,7
Glukosa: 50,9 LDH: 885 Rivalta (+)
A/ Eksudat proses kronik
P/ - USG ulang untuk evaluasi ulang cairan pleura --
jika banyak rencana pasang pigtail (konfirmasi
ulang DPJP)
Dr.Javanico Serly
2023-04-23 08:42:07
2023-04-23 10:28:06
O/ ku sedang
kes cmc
TD 131/72 mmhg
HR 93 x/mnt
RR 22 x/i
t;36,8 c
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional

meningkat
Nurhafidhah Yulia Sari
2023-04-22 23:03:43
S/ pasien mengatkan nafas masih sesak dan batuk awasi keadaan pasien
2023-04-23 10:28:09
kadang hilang timbul atur posisi aman
anjurkan nafas efektif
anjurkan batuk efektif
beri terapy dan diet
sesuai indikasi
O/ ku :sedang kes :cmc
td :132/86mmhg hr :90x/mnt rr :21x/mnt t :36,5c
batuk ada
bersihan jalan nafas tidak efektif
P/ pola nafas membaik ditamdai dengan nafas dalam
batas normal
batuk tidak ada,produksi sputum menurun
RISPAN SASTRA
2023-04-22 15:23:48
S/ Telah dilakukan usg torak di posterior, didapatkan terapi lanjut
2023-04-23 10:28:15
efusi di LAP RIC Vii
dilakukan proff keluar cairan 10 cc bewarna seros
dilanjutakan dengan tapping keluar cairn 1600 cc
tindakan dihentikan karen pasien batuk
O/ RR 22x/i T 37 C SpO2 98 % NK 3 lpm
Paru:
Perkusi: kanan redup, kiri sonor
menghilang
A/ stabil post torakosintesis
P/ kirim analisa cairan pleura
kirim kultur cairan pleura
dr. Raisya Farah Monica
2023-04-22 12:01:45
2023-04-22 10:48:59
mg po
terapi jantung
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
- Candesartan
1x16mg
- Amlodipine 1x10mg
Target TDS; 140
mmHg
O/ KU sdg KES; CMC TD 142/87 mmhg HR 93x/mnt
RR 22x/i T 37 C SpO2 98 % NK 3 lpm
Paru:
menghilang
dd/
- HT Stage II
P/ - Follow up sitologi cairan pleura (hasil tanggal
28/4/2023)
-USG thorak hari ini--> tapping jika msh banyak
2023-04-22 10:48:39
2023-04-22 09:31:48
O/ ku sedang
kes cmc
TD 132/72 mmhg
HR 93 x/mnt
RR 22 x/i
t;36,8 c
meningkat
Ns. RHADIATUL AULIA SARI JUNAIDI, S.Kep
2023-04-22 08:56:14
2023-04-22 09:31:51
dahak hilang timbul nafas
-ajarkan teknik batuk
efektif
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Paru
Inspeksi: Statis hemitoraks kanan lebih cembung
dibandingkan kiri, dinamis hemitoraks kanan
tertinggal dari kiri
Palpasi: fremitus hemitoraks kanan lemah
dibandingkan kiri
Perkusi: hemitoraks kanan redup, hemitoraks kiri
sonor
Auskultasi: SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)
KU sakit sedang
kesadaran; CMC,
TD 140/70 mmhg
HR 95 x/mnt
RR 22 x/i
suhu;36,8 c
SPO2 99 % nafas di bantu dengan NK 3 lpm
pasien tampak sesak
pasien tampak batuk batuk
meningkat
FITROSI, AMK
2023-04-21 21:42:27
2023-04-22 09:31:52
efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Auskultasi: SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)
ku;sedang
kesadaran; CMC
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
TD 130/76 mmhg
HR 88x/mnt
RR 22x/i
SPO2 97 %
A/ bersihan jalan napas tidak efektif
P/ setelah di lakukan intervensi selama 1x24 jam di
harap kan bersihan jalan napas meningkat dg
kriteria hasil batuk tidakada ,produksi sputum
menurun
Nurhafidhah Yulia Sari
2023-04-21 16:06:48
2023-04-22 09:31:54
efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Paru
dibandingkan kiri
sonor
KU sakit sedang
kesadaran; CMC,
TD 158/90 mmhg
HR 90x/mnt
RR 22 x/i
pasien tampak sesak
meningkat
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional

2023-04-21 12:25:39
2023-04-21 08:49:58
mg po
terapi jantung
- Candesartan
1x16mg
- Amlodipine 1x10mg
Target TDS; 140
mmHg
O/ KU sdg KES; CMC
TD 156/90 mmhg
HR 92x/mnt RR 24x/i T 37 C
SpO2 97 % NK 3 lpm
Paru:
auskultasi: kanan: usara napas melemah-
menghilang
TCM 19/4/23: MTB not detected

dd/
- HT Stage II
P/ - Follow up sitologi cairan pleura (hasil tanggal
28/4/2023)
2023-04-21 08:50:47
2023-04-20 2 Perawat IRNA S/ pasien mengatakan nafas terasa sesak,batuk manajemen jalan
efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
O/ Paru
dibandingkan kiri
sonor
KU sakit sedang
kesadaran; CMC,
TD 156/90 mmhg
HR 90x/mnt
RR 22 x/i
pasien tampak sesak
meningkat
FITROSI, AMK
2023-04-20 22:57:58
2023-04-20 1 Perawat IRNA S/ pasien mengatakan napas sesak sudah berkurang. manajemen jalan
batuk berdahak ada nafas
efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Auskultasi: SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)
ku;sedang
kesadaran; CMC
TD 130/76 mmhg
HR 88x/mnt
RR 22x/i
SPO2 97 %
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
A/ bersihan jalan napas tidak efektif

P/ setelah di lakukan intervensi selama 1x24 jam di
harap kan bersihan jalan napas meningkat dg
kriteria hasil batuk tidakada ,produksi sputum
menurun
DESI WELINDA, Amd.Kep
2023-04-20 15:55:58
2023-04-20 12:39:35
mg po
terapi jantung
- Candesartan
1x16mg
- Amlodipine 1x10mg
Target TDS < 140
mmHg
O/ KU sdg KES; CMC, TD 161/98 mmhg HR
92x/mnt RR 24x/i T 37 C SPO2 97 % NK 3 lpm
Paru: SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)

TCM 19/4/23: MTB not detected
A/ -Efusi pleura (D) ec susp. pleuritis eksudativa TB
dd/
- HT Stage II
P/ - follow up sitologi cairan pleura (hasil tanggal
28/4/2023)
- follow up TCM sputum (hasil keluar tanggal
20/4/2023)
2023-04-20 12:39:17
2023-04-20 1 Nutritionist
A/ Pasien dirawat dengan diagnosa Efusi pleura (D) diet RG III
ec susp. TB paru
diketahui T4NxM1a (Pleura) stg IVa PS ECOG 1 -
HT Stage II - Efusi pericard minimal di sekeliling
ruang jantung.
MST=1, BB=65 kg, TB=153 cm, IMT=27,77. Bb
turun 1-5 kg.
Asupan per oral. Intake baik. Hasil labor : albumin
3,3
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
D/ Penurunan berat badan yang tidak diharapkan

berkaitan dengan hiperkatabolisme ditandai berat
badan turun 1-5 kg
I/ Diberikan diet RG III
Edukasi gizi
ME/ Asupan dan toleransi diet
NOVRIGA JASMAN
2023-04-20 12:14:42
efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Paru
dibandingkan kiri
sonor
KU sakit sedang
kesadaran; CMC,
TD 162/99 mmhg
HR 90x/mnt
RR 24x/i
pasien tampak sesak
P/ bersihan jalan nafas tidak efektif
2023-04-20 09:51:36
efektif
-anjurkan pasien
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional

-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Paru
dibandingkan kiri
sonor
KU sakit sedang
kesadaran; CMC,
TD 161/98 mmhg
HR 92x/mnt
RR 24x/i
T 37 C
pasien tampak sesak
meningkat
ERLINAWATI, AMD.Kep
2023-04-20 00:00:59
efektif
-anjurkan pasien
-atur posisi semi
fowler
-bantu adl pasien
-balance cairan
-beri therapi obat
pasien
O/ Paru
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional

dibandingkan kiri
sonor
KU sakit sedang
kesadaran; CMC,
TD 160/99 mmhg
HR 90x/mnt
RR 24x/i
pasien tampak sesak
meningkat
FITROSI, AMK
2023-04-19 15:42:53
S/ Sesak (+) berkurang terapi lanjut
2023-04-19 14:27:23
Batuk (+) hilang timbul
Demam (-)
Nyeri dada (-)
O/ hasil lab analisis cairan pelura
kekeruhan : positif
warna : kuning
jumlah sel : 450
PMN/NM : 5/95
cairann pleura :
protein : 4,6
LDH: 868
glukosa : 36,9
serum :
protein : 6,6
LDH : 233
Glukosa :100
protein pleura dibagi protein serum >0,5 --> 0,6
LDH pleura dibagi LDH serum >0,6 --> 3,7
LDH serum >2/3 batas atas LDH serum : ya
A/ eksudat proses kronik
P/ terapi lanjut
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional

2023-04-19 14:27:22
2023-04-19 1 Apoteker
S/ Demam (-) -
Nyeri dada (-)
O/ D-Dimer :2348 ng/mL
Albumin : 3.3 g/dl
A/ Tidak ada masalah terkait obat
Tidak ada interaksi obat
P/ Monitoring efek terapi obat
Monitoring efek samping obat yang tidak diinginkan
apt. AZKIA FITRIA, S.Farm
2023-04-19 11:09:21
2023-04-19 08:27:40
mg po
O/ KU sakit sedang, CMC, TD 180/100, HR 90x/mnt/i,
RR 24x/i, SPO2 94?ngan NK 3 lpm
Paru
dibandingkan kiri
sonor
A/ Efusi pleura (D) ec susp. TB paru
dd/
P/ - Pantau KU dan TTV post torakosentesis
- Followup analisa cairan pleura
- Cek sitologi cairan pleura
- Konsul jantung
- Konsul Interne
dr. Fadhil el Naser
2023-04-19 08:25:18
2023-04-19 0 dr.Irvan Medison,SpP
S/ telah dilakukan usg toraks bedsite: kesan efusi acc rawat
2023-04-19 06:28:39
pleura (D) dilakukan proof pungsi sesuai paru
marker didapat cairan 10 cc warna
serouhemorragikdilanjutkan dengan pungsi
pleura Kondisi post
tapingS/ sesak napas berkurang
O/ O/ ku sdg kes cmc, td 110/70, hr 98, rr 20, t
No. RM : 01.17.29.10
Nama : NURYANIS
PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional
37paru : sn bronkovesikuler, rh (-/-) wh

(-/-)
A/ efusi pleura (d) 
P/ acc rawat paru
2023-04-19 06:28:34
2023-04-19 0 Perawat IGD S/ pasien mengatakan sesak nafas berkurang monitor pola
nafas monitor
bunyi
nafas pertahankan
kepatenan jalan
nafas posisikan
kepala semi
fowler berikan
oksigen jika
perlu kolaborasi
pemberiantherapy
O/ paisen tampak tenang sesak
berkurang pasien terpasang o2 binasal TD:
186/106 mmHg N: 98 x/i P: 24 x/i S: 36 c Sat o2 :
98% pasien terpasang IVFD NaCl 0,9 tpm
A/ pola nafas tidak efektif
P/ pola nafas membaik
RAHMI NOVITA SARI, Amd.Kep
2023-04-19 05:28:09
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

CPPT Nuryanis - 123607

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CPPT Nuryanis - 123607

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. RM : 01.17.29.

periksa ADA cairan pleura

CT scan toraks kontras tgtl 19/5

Ro toraks 30/5 kesan efusi pleura kanan

O/ pasien kelihatan sesaak

A/ pola nafas tidak efektif

O/ pasien kelihatan letih dan lelah

O/ pasien kelihatan lemah dan letih

susp. kanker paru kanan jenis sel belum diketahui

Asses lab 22/4/23

A/ bersihan jalan nafas tidak efektif

Ns.HESI VERSIAWATI, S.Kep

TCM 19/4/23: MTB not detected

A/ bersihan jalan napas tidak efektif

Paru: SN bronkovesikuler, rh (-), wh (-)

D/ Penurunan berat badan yang tidak diharapkan

minum air hangat kuku

tertinggal dari kiri

DR. FENTY ANGGRAINY, SpP

37</p><p>paru : sn bronkovesikuler, rh (-/-) wh

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai