FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

.+
Tanggal monitoring :

NO Jenis Monitoring Indikator Ya Tidak N/A

1 Kebersihan ruangan dan 1. Lantai bersih tidak licin

peralatan. 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5.wastafel cuci tangan selalu
bersih dan bebas dari
peeralatan
6.keranda selalu bersih dan tidak
berkarat
7.penutup keranda bersih
8.Mobil jenazahbersih
9. Mobil Jenazah dibersihkan
setiap habis pakai
2. Fasilitas 1.Tersedia APD lengkap (sarung
tangan, masker, tutup kepala,
googles, gawn/celemek/apron,
sepatu boot)

2. Alat cuci tanagan lengkap di

ruangan (wastafel, sabun
antiseptik, tissue handtowel,
dan handscrub)
3. Tersedia Handscrub di mobil
jenazah
4. Tersedia spilkit di mobil jenazah

5. Tempat sampah infeksius dan

non infeksius
6. Tempat linen kotor

Keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak :Tidak ada/tidak tersedia/tidak sesuai dengan indikator
NA :Tidak dapat dikerjakan/Not Application