RS KHUSUS BEDAH ACCUPLAST

Jl. Sei Bahbolon No. 40,Telp./ Fax. ( 061 ) 4153054, 4535573

Email :accuplastclinics@yahoo.com, rsaccuplast@yahoo.com
Medan Baru, SUMATERA UTARA – INDONESIA

PERSETUJUAN No. RM : ………………………………………………

Nama : ………………………………………………
TINDAKAN ANESTESI Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama ____________________________, tanggallahir ______________,

laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan ANESTESI pada tanggal
________________,terhadap saya / ________________ saya* bernama _____________________________, tanggal
lahir ______________), laki-laki / perempuan*, alamat___________________________________________.

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan pembiusan beserta manfaat, risiko dan komplikasi lain
yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Saksi

(_________________) (________________) (_______________)