RS KHUSUS BEDAH ACCUPLAST

Jl. SeiBahbolon No. 40,Telp./ Fax. ( 061 ) 4153054, 4535573

Email :accuplastclinics@yahoo.com, rsaccuplast@yahoo.com
Medan Baru, SUMATERA UTARA – INDONESIA

No. RM : ………………………………………………
FORMULIR PERSETUJUAN
Nama : ………………………………………………
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Lahir/ Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya,nama ____________________________, tanggallahir ______________,

laki-laki/perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan
____________________________________pada tanggal ________________,terhadap saya/ ________________
saya* bernama _____________________________, tanggal lahir ______________), laki-laki/perempuan*,
alamat___________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi lain yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Saksi

(_________________) (________________) (_______________)